Персональный сайт

Омипикс

priand — Thu, 15 May 2014 10:36:36 GMT

На данной странице представлена инструкция к препарату Омипикс. Если вам доводилось использовать данное лекарственное средство, просьба оставить отзыв о его эффективности. Действующие вещества
Класс заболеваний

Эзофагит
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Язва желудка
Язва двенадцатиперстной кишки
Пептическая язва неуточненной локализации
Гастроеюнальная язва
Диспепсия
Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства

Клинико-фармакологическая группа

Не известно, см. инструкцию в упаковке

Фармакологическое действия
Фармакологическая группа

Ингибиторы протонного насоса

Показания к применению препарата Омипикс

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, в т.ч. рефрактерная к терапии H2-антигистаминными средствами, рефлюкс-эзофагит, в т.ч. эрозивный и язвенный, патологические гиперсекреторные состояния (синдром Золлингера — Эллисона, полиэндокринный аденоматоз, системный мастоцитоз, стрессовая язва, в т.ч. профилактика), пептическая язва ЖКТ, вызванная Helicobacter pylori, НПВС-гастроэнтеропатии, эрозивные и язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у ВИЧ-инфицированных больных, неязвенная диспепсия.

Форма выпуска препарата Омипикс

капсулы, растворимые в кишечнике 10 мг; упаковка контурная безъячейковая 10 пачка картонная 10;

капсулы, растворимые в кишечнике 10 мг; упаковка контурная безъячейковая 10 коробка (коробочка) картонная 100;

капсулы, растворимые в кишечнике 10 мг; упаковка контурная безъячейковая 10 пачка картонная 3;

капсулы, растворимые в кишечнике 10 мг; пакет (пакетик) полиэтиленовый 1000;

капсулы, растворимые в кишечнике 10 мг; контейнер полиэтиленовый 14 пачка картонная 1;

капсулы, растворимые в кишечнике 10 мг; контейнер полиэтиленовый 28 пачка картонная 1;

капсулы, растворимые в кишечнике 10 мг; пакет (пакетик) полиэтиленовый 500;

капсулы, растворимые в кишечнике 20 мг; упаковка контурная безъячейковая 10 пачка картонная 10;

капсулы, растворимые в кишечнике 20 мг; упаковка контурная безъячейковая 10 коробка (коробочка) картонная 100;

капсулы, растворимые в кишечнике 20 мг; упаковка контурная безъячейковая 10 пачка картонная 3;

капсулы, растворимые в кишечнике 20 мг; пакет (пакетик) полиэтиленовый 1000;

капсулы, растворимые в кишечнике 20 мг; контейнер полиэтиленовый 14 пачка картонная 1;

капсулы, растворимые в кишечнике 20 мг; контейнер полиэтиленовый 28 пачка картонная 1;

Омипикс
капсулы, растворимые в кишечнике 20 мг; пакет (пакетик) полиэтиленовый 500;

капсулы, растворимые в кишечнике 20 мг; контейнер полиэтиленовый 28;

капсулы, растворимые в кишечнике 20 мг; упаковка контурная безъячейковая 10 пачка картонная 3;

капсулы, растворимые в кишечнике 10 мг; контейнер полиэтиленовый 30 пачка картонная 1;

капсулы, растворимые в кишечнике 20 мг; контейнер полиэтиленовый 30 пачка картонная 1;

Проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, накапливается в них и активируется при кислом значении pH. Активный метаболит — сульфенамид ингибирует H+-К+-АТФазу секреторной мембраны париетальных клеток (протонный насос), прекращает выход ионов водорода в полость желудка, и блокирует заключительную стадию секреции соляной кислоты. Дозозависимо уменьшает уровень базальной и стимулированной секреции, общий объем желудочной секреции и выделение пепсина. Эффективно угнетает как ночную, так и дневную кислотопродукцию. После однократного приема (20 мг) угнетение желудочной секреции наступает в течение первого часа и достигает максимума через 2 ч. Эффект продолжается около 24 ч. Способность париетальных клеток продуцировать соляную кислоту восстанавливается в течение 3–5 дней после окончания терапии. Бактерицидно влияет на Helicobacter pylori. МПК составляет 25–50 мг/л. При ежедневном приеме омепразола в дозе 20 мг средняя частота заживления дуоденальной язвы в первые 2 нед составляет 68%, а через 4 нед — 93%. После 4 нед лечения в дозе 20 мг полное заживление язвы желудка наблюдается у 77% пациентов, через 8 нед лечения — 96%. Частота рецидивирования пептических язв после лечения омепразолом составляет 41%. Антихеликобактерные комбинации, включающие омепразол, обеспечивают эрадикацию Н. pylori более чем в 85% случаев. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения (по 20 мг 2 раза в сутки) повышает частоту эрадикации геликобактерной инфекции на 20%. Лечение пептических язв, осложненных желудочно-кишечным кровотечением, (внутривенное введение в дозе 80 мг (8 мг/ч) и последующий прием внутрь 20 мг с 3-го по 21-й день) сопровождается значительным сокращением продолжительности и интенсивности кровотечения. Вследствие этого уменьшается частота переливаний крови, оперативных вмешательств и дополнительных эндоскопических манипуляций. При рефлюксном язвенном эзофагите нормализация кислотной экспозиции в пищеводе и поддержание внутрижелудочного рН>4,0 в течение 24 ч с уменьшением повреждающих свойств содержимого желудка (торможение перехода пепсиногена в пепсин) способствует ослаблению симптоматики и полному заживлению повреждений пищевода (уровень заживления превышает 90%). Высокоэффективен при лечении тяжелых и осложненных форм эрозивного и язвенного эзофагита, резистентных к H2-блокаторам гистаминовых рецепторов. Длительная поддерживающая терапия предотвращает рецидивы рефлюксного эзофагита и сокращает риск развития осложнений. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обеспечивает ремиссию в течение 1 года у 85% больных. Показана эффективность при хроническом панкреатите (купирование болевого синдрома), портальной гипертензии, для профилактики эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода и желудка и связанных с ними кровотечений у пациентов с варикозным расширением вен пищевода II-III ст. и аспирационной пневмонии у хирургических больных.

В первые 1–2 нед лечения происходит повышение уровня гастрина в сыворотке крови (нормализуется после отмены препарата). Исследование биопсий не выявило увеличения числа ECL-клеток. В дозе 40 мг ежедневно понижает моторно-эвакуаторную функцию желудка. После 10-дневного курса лечения изменяет концентрацию мотилина, гастрина и холецистокинина в сыворотке крови.

Быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ, биодоступность составляет не более 65% (эффект «первого прохождения» через печень). Cmax достигается через 3–4 ч. При повторных назначениях абсорбция повышается (увеличивается биодоступность, Cmax) и усиливается антисекреторный эффект. После приема в дозе 20 мг AUC у 0,5–3,5% пациентов из Азии в 4 раза больше, чем у представителей кавказской расы. Распределение 0,2–0,5 л/кг. Связывание с белками (альбумин и кислый альфа1-гликопротеин) составляет 95%. Подвергается биотрансформации в печени с образованием по крайней мере 6 неактивных метаболитов (гидроксиомепразол, сульфидные и сульфоновые производные и др.), Т1/2 — 0,5–1 ч (при нормальной функции печени) или 3 ч (на фоне хронических заболеваний печени). Экскретируется в основном почками в виде метаболитов (72–80%) и через кишечник (18–23%). У пациентов пожилого возраста возможно некоторое повышение биодоступности и уменьшение скорости выведения.

Использование препарата Омипикс во время беременности

Категория действия на плод по FDA — C.

Во время беременности возможно только по жизненным показаниям.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью.

Возможные побочные действия

Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, боль в животе, диарея, запор, в отдельных случаях — изменение вкусовой чувствительности, стоматит и кандидоз ЖКТ, полипоз дна желудка, атрофический гастрит, повышение активности печеночных ферментов.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, редко — недомогание, астения, головокружение, нарушение сна, сонливость, парестезии, в отдельных случаях — беспокойство, возбуждение, тревога, депрессия, обратимые психические нарушения, галлюцинации, нарушения зрения, в т.ч. необратимые.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: в отдельных случаях — артралгия, мышечная слабость.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови: в отдельных случаях — тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, эозинопения, панцитопения, лейкоцитоз, анемия.

Со стороны мочеполовой системы: редко — гематурия, протеинурия, периферические отеки, инфекция мочевых путей.

Со стороны кожных покровов: в отдельных случаях — фотосенсибилизация, многоформная эритема, алопеция.

Аллергические реакции: редко — кожная сыпь, крапивница, зуд, в отдельных случаях — бронхоспазм, ангионевротический отек, интерстициальный нефрит, анафилактический шок.

Прочие: в отдельных случаях — боль в грудной клетке, гинекомастия.

Внутрь, предпочтительно утром до еды, не разжевывая, не измельчая и не повреждая капсулу, запивая небольшим количеством жидкости (возможен прием с пищей). При язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, эзофагеальном рефлюксе — 20 мг 1 раз в сутки, при рефлюкс-эзофагите — 20–40 мг 1 раз в сутки. Продолжительность курса: при язве двенадцатиперстной кишки — 2–4 нед, рефлюкс-эзофагите — 4 нед, язве желудка и эзофагеальном рефлюксе — 4–8 нед. Для предотвращения рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки и рефлюкс-эзофагита возможен длительный прием в дозе 10 мг.

При тяжелом течении язвенной болезни и/или невозможности назначения внутрь — в/в в дозе 40 мг в течение 20–30 минут 1 раз в сутки. Р-р для инфузии готовится ex tempore путем растворения 40 мг субстанции для в/в инфузий в 100 мл физиологического раствора или 5% раствора декстрозы. Пациентам в критическом состоянии возможно интрагастральное введение через зонд в инкапсулированном виде. При синдроме Золлингера — Эллисона доза подбирается индивидуально, по результатам определения уровня желудочной секреции (не должен превышать 10 ммоль HCl/ч или 5 ммоль HCl/ч после резекции), начальная доза — 20–60 мг/сут, при необходимости до 120 мг/сут в 3 приема (суточную дозу выше 80 мг следует назначать в разделенных дозах) на протяжении 2–8 нед (возможен длительный прием — до 5 лет). При пептической язве, вызванной Helicobacter pylori, в комбинациях: омепразол 20 мг, амоксициллин 1 г, кларитромицин 250–500 мг или омепразол 20 мг, метронидазол 400 мг, кларитромицин 250–500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. При гастроэнтеропатиях, связанных с приемом НПВС — 20 мг 1 раз в сутки в течение 4–8 нед. При эрозивных и язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки у ВИЧ-инфицированных больных — по 20 мг ежедневно в течение 4 нед.

Симптомы: сухость во рту, тошнота, нечеткость зрения, головная боль, усиление потоотделения, прилив крови к лицу, тахикардия, сонливость, спутанность сознания.

Лечение: симптоматическое; диализ малоэффективен.

Взаимодействие с другими препаратами

Изменяет биодоступность любого лекарственного средства, всасывание которого зависит от pH (кетоконазол, соли железа и др.). Замедляет элиминацию препаратов, метаболизирующихся в печени путем микросомального окисления (варфарин, диазепам, фенитоин и др.).

Усиливает действие кумаринов и дифенина, не изменяет — НПВС. Повышает (взаимно) концентрацию в крови кларитромицина. Может повышать лейкопеническое и тромбоцитопеническое действие препаратов, угнетающих кроветворение. Субстанция для в/в инфузии совместима только с физиологическим раствором и раствором декстрозы (при использовании других растворителей возможно понижение стабильности омепразола из-за изменения рН инфузионной среды).

Меры предосторожности при приеме препарата Омипикс

Перед началом лечения следует исключить наличие злокачественного новообразования в ЖКТ, особенно при язве желудка (из-за возможности сглаживания симптомов и увеличения времени до постановки диагноза). На фоне тяжелой печеночной недостаточности лечение возможно только под тщательным врачебным контролем (доза не должна превышать 20 мг/сут). Для больных из Азии вероятна необходимость корректировки дозы, особенно при длительном противорецидивном лечении. При одновременном назначении варфарина рекомендуется мониторирование концентрации антикоагулянта в сыворотке крови или регулярное определение протромбинового времени с последующей корректировкой дозы. Необходимо учитывать, что в непрерывной противорецидивной терапии омепразолом нуждаются следующие группы пациентов: с выраженными и частыми симптомами и/или эндоскопически доказанной III-IV стадией гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) по Savary — Miller, при наличии осложнений (пищевод Барретта, стриктура или язва), длительном приеме препаратов, способствующих возникновению ГЭРБ, сохранении симптомов после заживления, большой продолжительности симптоматики до начала терапии, очень низких показателях базального давления в области нижнего пищеводного сфинктера. При эзофагите II стадии (по Savary — Miller) поддерживающая терапия рекомендуется после двух рецидивов. Эффективность перманентной терапии при ГЭРБ повышает комбинированное лечение прокинетическими препаратами. В случае проведения поддерживающей терапии у пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с Н. pylori, для предупреждения развития атрофии слизистой оболочки целесообразна эрадикация возбудителя.

Особые указания при приеме препарата Омипикс

Приготовленный инфузионный раствор может быть использован не позднее 12 ч (при растворении на физиологическом растворе) или 6 ч (растворитель — декстроза).

Список Б.: В сухом, защищенном от света месте, при температуре ниже 25 °C.

24 мес.

A Пищеварительный тракт и обмен веществ

A02 Препараты, применяемые при состояниях, связанных с нарушениями кислотности

A02B Противоязвенные средства и препараты, применяемые при гастроэзофагеальном рефлюксе

A02BC Ингибиторы протонового насоса

По материалам www.eurolab.ua

Солоницын Е.Г., Шуленин С.Н., Назаров В.Е. Применени

priand — Thu, 15 May 2014 07:14:56 GMT

Солоницын Е.Г., Шуленин С.Н., Назаров В.Е. Применение малых доз Н2-гистаминоблокаторов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Consilium-medicum. – 2004. – Том 6 – № 3. C. 3–6.

Применение малых доз Н2-гистаминоблокаторов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Е.Г. Солоницын, С.Н. Шуленин, В.Е. Назаров

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) все больше притягивает к себе внимание ученых и практикующих врачей, поскольку во всем мире отмечается значительный рост заболеваемости ГЭРБ. По данным эпидемиологических исследований, частота встречаемости ГЭРБ в популяции составляет 3–4% (И.В. Маев и соавт., 2000). В России частота ГЭРБ среди больных гастроэнтерологического профиля составляет 18–23% (Е.К. Баранская, 2003), по нашим данным, эндоскопические признаки ГЭРБ встречаются в 13% всех произведенных эзофагоскопий. Обнаружена прямая зависимость между ростом ГЭРБ и аденокарциномой пищевода (Б.Д. Старостин, 2003).

В связи с ростом интереса к этому заболеванию повысилась и частота диагностики ГЭРБ, а также определение ее как основного заболевания, что привело к частому назначению стандартизированной терапии. С другой стороны, увеличилось число пациентов, у которых данная терапия не приводит к положительному эффекту. Не секрет, что частота рецидивирования ГЭРБ приближается к 90% (И.В. Маев и соавт., 2000). По этой причине возрос интерес к оперативному лечению данной патологии. Оказалось, что современные методы оперативного лечения ГЭРБ по эффективности равны консервативной терапии и в раннем послеоперационном периоде их эффективность составляет около 80–90% (P.Testoni, 1997). Однако частота рецидивов в позднем послеоперационном периоде не менее высокая, чем рецидивы при консервативном лечении. Кроме того, оперативное лечение имеет свои побочные эффекты и не всегда оказывается столь безобидной для больного.

На сегодняшний день появление симптомов изжоги и клиники ГЭРБ сводят к ситуации, когда агрессивное воздействие желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода превосходит возможности ее защитных факторов, что напоминает весы Шея в патогенезе язвенной болезни. К агрессивным факторам желудочного содержимого относят: соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты. Из защитных факторов выделяют: наличие слоя слизи на поверхности эпителия пищевода и целостность его клеточного слоя, пищеводный клиренс, состоятельность гастроэзофагеального барьера (или нижнего пищеводного сфинктера), адекватную микроциркуляцию в слизистой оболочке пищевода, ощелачивающую способность слюны (P.Kahrilas и соавт., 2003).

Воздействие агрессивных факторов, как правило, приводит к появлению характерной клинической картины и повреждению слизистой оболочки пищевода, которое может и не иметь видимых макроскопических изменений (неэрозивная ГЭРБ).

С появлением термина ГЭРБ на второй план уходит понятие синдрома гастроэзофагеального рефлюкса, который встречается при значительном количестве заболеваний органов пищеварения. К таким состояниям относятся прежде всего грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, гастропарез и др. Эти заболевания требуют использования иных лечебно-диагностических алгоритмов.

С другой стороны, появление изжоги может быть эпизодическим или ситуационно обусловленным (нарушение диеты, режима питания, тяжелая физическая нагрузка и т.д.) и не иметь хронического рецидивирующего течения. У значительной части этих пациентов отсутствуют серьезные хронические заболевания и этот симптом носит лишь эпизодический характер, сопутствующий функциональному расстройству пищеварения. Возникает закономерный вопрос: как дифференцировать функциональное состояние от хронического заболевания? Стоит ли назначать всем пациентам с изжогой весь перечень лабораторных и инструментальных методов обследования? Одним из вариантов решения этих вопросов являются фармакологические пробы.

Широко известен тест с ингибиторами протонной помпы для дифференциальной диагностики гастроэзофагеального рефлюкса как причины загрудинных болей (В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, 2002). Однако ингибиторы протонной помпы являются мощными антисекреторными препаратами и их назначение полностью блокирует кислотопродукцию в желудке. Это приводит к "стиранию" симптомов изжоги при любом заболевании, так как единственная причина, которая вызывает изжогу, – рефлюкс агрессивного желудочного содержимого в пищевод. Таким образом, ингибиторы протонной помпы с успехом можно использовать для определения вклада рефлюкса в генез загрудинных болей, но с помощью этого теста невозможно дифференцировать хроническое заболевание от ситуационно обусловленного состояния.

Применение с этой целью антацидов также не целесообразно, так как, нейтрализуя имеющуюся в желудочном соке соляную кислоту, они практически не влияют на ее секрецию и, следовательно, оказывают симптоматическое действие, лишь на короткое время устраняя имеющиеся симптомы.

В отличие от антацидов Н2-гистаминоблокаторы дозазависимо подавляют продукцию соляной кислоты. Даже в минимальных лечебных дозах они способны не только устранять патологические симптомы, но и приводить к заживлению эрозивных повреждений пищевода, хотя эффективность их применения для лечения эрозивной ГЭРБ намного уступает эффективности использования для этой цели ингибиторов протонной помпы.

Все эти факты побудили нас исследовать влияние малых доз Н2-гистаминоблокаторов на суточный кислотный профиль желудка, чтобы на основании полученных данных объяснить эффективность назначения препарата для выявления ситуационно обусловленной изжоги, которая не требует включения пациента в стандартный алгоритм обследования при ГЭРБ, для выявления причин гастроэзофагеального рефлюкса.

Материалы и методы

Нами были обследованы 17 больных с диагнозом направления ГЭРБ и основной жалобой на изжогу. У всех больных был собран анамнез, проведена суточная рН-метрия и эзофагогастродуоденоскопия.

При исследовании оценивали эндоскопическую картину пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, отмечали изменения в пищеводе, характерные для рефлюкс-эзофагита, наличие хиатальной грыжи, воспалительных изменений в желудке, двенадцатиперстной кишке, их интенсивность.

При проведении суточной рН-метрии назначали фамотидин в половинной терапевтической дозе – 10 мг через 12 ч после начала исследования. Еще через 8 ч назначали вторую дозу препарата. В качестве тестового препарата мы использовали "Квамател мини" (фамотидин 10 мг) производства фармацевтической компании "Гедеон Рихтер". Оценивали средние значения кислотности в теле желудка, кардиальном отделе, пищеводе, а также разность средних значений рН до и после приема препарата, количество гастроэзофагеальных рефлюксов, жалобы пациента. Кроме того, рассчитывали время от назначения препарата до повышения значений рН выше 4,0.

Результаты и их обсуждение

Основными критериями для отбора пациента в исследуемую группу являлись наличие изжоги (независимо от ее интенсивности и длительности анамнеза) и диагноз направления – ГЭРБ. Все больные отмечали, что изжога возникает у них на протяжении 4–6 последних лет, эпизодически с периодами обострения и ремиссии. Четкую связь с приемом пищи отметили лишь 2 пациента, ночные изжоги не отмечал никто.

Эндоскопические заключения представлены в табл. 1. У большинства пациентов сочеталась различная патология, выявляемая эндоскопически (например, рефлюкс-эзофагит и язва луковицы двенадцатиперстной кишки). Нормальная эндоскопическая картина была выявлена у 4 пациентов. Эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита обнаружены у 13 пациентов, скользящая хиатальная грыжа – у 11 больных, у 4 из них не было выявлено признаков рефлюкс-эзофагита. Не было выявлено корреляции между интенсивностью и частотой возникновения изжоги и тяжестью изменений в пищеводе.

Таблица 1. Данные, полученные при эндоскопическом исследовании

Эндоскопическое заключение

Количество наблюдений

абс. % 1. Нормальная эндоскопическая картина 4 23,5 2. Рефлюкс-эзофагит I ст. 4 23,5 3. Рефлюкс –эзофагит II ст. 6 35,3 4. Рефлюкс – эзофагит III ст. 2 11,8 5. Пищевод Баррета 1 5,9 6. Язва луковицы ДПК*, рубцовая деформация луковицы ДПК 1 5,9 7. Скользящая хиатальная грыжа 11 64,7 *ДПК – двенадцатиперстная кишка.
Основные результаты по значениям рН представлены в табл. 2, из которой видно, что фамотидин в дозировке 10 мг достоверно повышает рН в теле желудка и кардиальном отделе в среднем на 2,3 и 2,6 соответственно.

Изменение среды в пищеводе имеет тенденцию к увеличению рН, однако различия между кислотностью в пищеводе до и после приема препарата недостоверны.

Необходимо отметить, что при суточном мониторировании общий рН желудочного содержимого является результатом взаимодействия различных веществ, содержащихся в желудке в течение суток: соляная кислота, бикарбонаты, слизь, желчные кислоты, пища и т.д. В связи с этим средний рН за сутки в норме выше, чем значения рН при исследовании желудочного сока натощак.

Таблица 2. Динамика значений кислотности в желудке при суточном мониторировании рН на фоне приема фамотидина 10 мг

Параметр До приема
препарата
(рН1) До приема
препарата
(рН2) D(рН2-рН1 Среднее значение рН в теле желудка 3.7±0.9 6.2±0.7 2.3±0.6 Среднее значение рН в кардиальном отделе 3.3±1.3 6.0±1.3 2.6±0.6 Среднее значение рН в пищеводе 6.4±0.9 7.0±0.5 0.6±0.7
В табл. 3 показано изменение числа "кислых" рефлюксов после приема пациентом фамотидина 10 мг. Во всех исследованиях получено достоверное снижение общего числа рефлюксов после приема фамотидина 10 мг. При этом разброс значений колебался от 100% (отсутствие рефлюксов после приема препарата) до 35%. В среднем количество рефлюксов было снижено на 73,3% (±28%). Замечено, что при отсутствии у пациента длительного анамнеза изжоги, изменений в пищеводе, характерных для рефлюкс-эзофагита, сопутствующей патологии других органов пищеварения (панкреатит, холецистит и др.) квамател в дозировке 10 мг более эффективно уменьшает количество рефлюксов.

В среднем уровень рН желудка поднимался выше значения 4,0 через 50 мин (±7 мин). По данным рН-метрии, действие препарата продолжалось не менее 8 ч.

Таблица 3. Количество "кислых" гастроэзофагеальных рефлюксов до и после приема фамотидина 10 мг

Среднее количество рефлюксов до приема препарата (n1) Среднее количество рефлюксов после приема препарата (n2) D (n1–n2) 36,0 (100%) 9,6 (26,7%) 26,4 (73,3%)
Назначение фамотидина 10 мг достаточно эффективно снижало базальную кислотность, при этом слабо влияя на стимулированную кислотность (определялось снижение рН после приема пищи). Кислотосупрессивный эффект при его приеме был подвержен значительным колебаниям на фоне приема пищи и ночного "кислотного прорыва", что видно на рис. 1.

Рис. 1. Снижение значений рН после приема пищи (пунктирной стрелкой отмечен прием пищи, непрерывной – прием фамотидина 10 мг)

Так как фамотидин 10 мг позволяет снижать среднее значения рН, с одной стороны, но незначительно влияет на стимулированную кислотность – с другой, то курсовое назначение этого препарата должно приводить к регрессии симптомов при ситуационно обусловленных, функциональных состояниях, когда защитные факторы слизистой оболочки снижены незначительно, и оказываться практически неэффективным при органических заболеваниях. Кроме того, умеренная супрессия и уменьшение агрессивного воздействия желудочного сока, а не полное подавление функции кислотопродуцирующих клеток, является более физиологичным и не приводит к нарушению эвакуаторной функции желудка. В связи с этим прием низких доз Н2-гистаминоблокаторов можно рекомендовать как тест для дифференциальной диагностики ситуационно обусловленной функциональной изжоги.

Рис. 2. Суточная рН-грамма больного с ситуационно обусловленной изжогой (пунктирной стрелкой отмечен прием пищи, непрерывной – прием фамотидина 10 мг).

Нами предложен следующий вариант проведения теста. Фамотидин назначают в дозе 10 мг 2 раза в сутки, в течение 4–7 дней. В том случае, когда пациент не имеет хронического заболевания, на фоне которого может развиваться изжога, симптомы проходят полностью. Если же симптоматика сохраняется, то требуется продолжение обследования для выявления причин, приводящих к возникновению изжоги.

В качестве примера на рис. 2 показана типичная суточная рН-грамма больного с ситуационно обусловленной изжогой, возникшей после значительных погрешностей в диете.

Средняя кислотность до приема препарата составляла в теле желудка 3,1, в кардии 2,4, в пищеводе 6,9. После приема препарата значения рН во всех отделах желудка повысились: в теле до 6,6, в кардиальном отделе до 5,1. В пищеводе среднее значение рН после приема фамотидина 10 мг составило 6,6, что на 0,3 меньше исходной кислотности, однако количество рефлюксов снизилось на 62,5% (с 16 до 6).

Рис. 3. Суточная рН-грамма больного с пищеводом Баррета (пунктирной стрелкой отмечен прием пищи, непрерывной – прием фамотидина 10 мг).

Хорошо видно, что прием фамотидина 10 мг повышает значения рН, однако они подвержены значительным колебаниям. Несмотря на это, на фоне приема фамотидина в половинной терапевтической дозировке пациент отметил полное исчезновение симптомов изжоги и желудочного дискомфорта.

При наличии же органического заболевания рН-метрическая кривая выглядит несколько иначе. На рис. 3 изображена рН-грамма больного с пищеводом Баррета, которому проводился тест с 10 мг фамотидина.

В данном случае средние значения рН до приема фамотидина 10 мг составляли в теле 3,9, в кардиальном отделе 3,0, в пищеводе 4,8. После приема препарата среднее рН в желудке увеличилось в теле до 6,3, в кардии до 6,2, в пищеводе до 6,6. Снизилось количество и продолжительность рефлюксов (с 88 до 46). Несмотря на то что значения кислотности в среднем увеличились, количество рефлюксов снизилось на 48%, значительно снизилась их общая продолжительность (с 5 ч до 25 мин), однако жалобы на изжогу у пациента остались, лишь несколько снизилась их интенсивность.

Из графиков видно, что фамотидин в дозировке 10 мг достаточно эффективно подавляет ночную кислотность. Однако в период бодрствования, особенно после приема пищи, значения рН вновь снижаются.

Из основных звеньев патогенеза следуют и современные принципы лечения ГЭРБ. В целом их можно разделить на две большие группы: снижение агрессивных свойств желудочного содержимого и предотвращение его заброса в пищевод. В первом случае используются антациды, Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы, цитопротекторы. Во втором – прокинетики для повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и усиления пищеводной моторики или оперативные методы лечения при неэффективности консервативной терапии или наличии осложнений.

Безусловно, лидерами в лечении эрозивной ГЭРБ являются наиболее мощные антисекреторные препараты – ингибиторы протонной помпы, которые позволяют быстро достичь необходимого терапевтического эффекта. Однако после его достижения остается нерешенным вопрос, как следует завершать лечение? Можно ли сразу отменять ингибиторы протонной помпы и подвергать слизистую оболочку, которая в течение нескольких недель находилась в условиях гипоацидной среды, кислотной агрессии? Теоретически, при прекращении приема ингибиторов протонной помпы должен отсутствовать синдром отмены, или "рикошета". Однако на практике приходится часто наблюдать быстрое возвращение симптомов, особенно при наличии смешанного (кислотного и желчного) рефлюкса. Дело в том, что секреторная активность желудка после отмены ингибиторов протонной помпы восстанавливается достаточно быстро – через 3–5 сут. За такой срок защитные факторы слизистой оболочки пищевода и желудка, которая длительно находилась в условиях отсутствия кислотной агрессии, не успевают восстановиться. Кроме того, известно, что длительное применение ингибиторов протонной помпы приводит к повышению уровня гастрина в крови, а также к некоторому увеличению числа ECL-клеток, которые продуцируют гистамин, что еще больше стимулирует секреторную активность желудка. Все это говорит о том, что резкая отмена ингибиторов протонной помпы не желательна и может привести к быстрому рецидиву заболевания.

Одним из вариантов решения этой проблемы является постепенная отмена антисекреторных препаратов с применением низких доз Н2-гистаминоблокаторов. По нашим наблюдениям, назначение после длительной терапии ингибиторами протонной помпы фамотидина в обычной терапевтической дозировке (40 мг), с постепенным снижением его суточной дозы до 20 мг, позволяет увеличить период ремиссии. Объяснение этому феномену заключается в том, что при постепенном увеличении кислотности желудка, слизистая оболочка успевает адаптироваться к воздействию желудочного сока и восстановить факторы защиты.

Нами предлагается следующая схема: после отмены ингибиторов протонной помпы назначается фамотидин в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем 10 мг 2 раза в сутки в течение еще 10 дней. Если на фоне приема Н2-гистаминоблокаторов симптоматика возвращается, то следует вернуться к ингибиторам протонной помпы и продолжить лечение еще некоторое время. По нашему мнению, такая тактика позволяет слизистой оболочке пищевода и желудка восстановиться и вновь приспособиться к агрессивному желудочному содержимому, естественно, при условии устранения других патологических факторов (замедленная эвакуация, дуоденальное содержимое в желудке и др.).

Заключение

1. Полученные данные позволяют обоснованно использовать фамотидин 10 мг в качестве теста для дифференциальной диагностики функциональных (ситуационно обусловленных) изжог и органических хронических заболеваний, требующих тщательного обследования для выявления основной причины заболевания.

2. Низкие дозы фамотидина (10 мг) приводят к достоверному повышению рН в желудке в среднем на 2,3±0,6, уменьшают количество гастроэзофагеальных рефлюксов. Более мягкое, физиологичное действие малых доз фамотидина позволяет избегать быстрого рецидива симптомов изжоги при замене блокаторов протонной помпы на фамотидин, с постепенным снижением дозы и последующей отмены препаратов, блокирующих секрецию соляной кислоты.

Литература

1. Алексеева О.П. Эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей в левой половине грудной клетки: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001; 6: 81–4.

2. Баранская Е.К. Пирамида гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Материалы II Интернет-сессии Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов. Ярославль, 3 апреля 2003 г.

3. Гриневич В.Б., Саблин О.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: современные представления о диагностике и лечении. СПб.: Береста, 2004.

4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. М.: МЕДпресс-информ. 2002; с. 84.

5. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Учебно-методическое пособие. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000.

6. Пасечников В.Д. Функциональная изжога – проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе? Consilium medicum 2003; 5 (6): 3128.

7. Старостин Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рус. мед. журн. 1997; 5 (2): 72-80.

8. Старостин Б.Д. Ингибиторы протонной помпы в гастроэнтерологии. Рус. мед. журн. 1998; 6 (6): 25-9.

9. Старостин Б.Д. Пищевод Баррета: выявление, мониторинг, лечение. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003; 3: 84–91.

10. Kahrilas PJ, Pandolfino JE. The target of Therapies: pathophysiology of gastroesophageal reflux disease. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2003; 13: 1–17.

11. Orr WC. Clinical application of 24-hours esophageal pH monitoring. Pract Gastroenterol 1994; 17 (9): 10–21.

12. Testoni PA. Medical Indication to Antireflux Surgery in Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology International 1997; 10: 32–3.

13. Sloan S. Rabeprazole-based therapy in the management of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2003; 98 (3): 305–12.

Назад в раздел

Эзофагит - лечение и диета

priand — Mon, 05 May 2014 12:15:29 GMT

Эзофагит - лечение и диета

24 июля 2013г.

Основным направлением лечения рефлюкс-эзофагита является воздействие на причину заброса желудочного содержимого в пищевод.

Консервативная терапия проводится больным без осложнений. В течении 60-70 минут после еды необходимо находится в вертикальном положении. Спать рекомендуется с приподнятой на 15 см головной частью кровати. Диета включает отказ от острой, жирной еды. Противопоказаны газированные напитки с высоким содержанием кофеина, шоколад, апельсиновый сок. Частота приема пищи до 5-7 раз в день, между ужином и сном должно пройти не менее трех часов. Сократить потребление алкоголя. Больной должен полностью отказаться от курения, нормализовать массу тела. Тесная одежда и ремни могут спровоцировать обострение заболевания, так как повышают внутрибрюшное давление и облегчают формирование рефлюкса.

Медикаментозное лечение эзофагита.

Лечение рефлюкс-эзофагита длительное, занимает период от трех месяцев до полугода.
Госпитализация больных необходима в период обострения заболевания и развития осложнений. Медикаментозная терапия рефлюкс-эзофагита направлена на снижение кислотности желудочного содержимого и восстановление моторики желудка. С этой целью назначают препараты группы ингибиторов протонной помпы — омепразол. Хорошо зарекомендовали себя и Н2-гистаминоблокаторы — ранитидин. Антацидные препараты способны создавать защитную пленку на поверхности желудка и пищевода. Спазмолитические препараты способствуют снижению болевого синдрома. Показаны препараты, обладающие способностью стимулировать моторную функцию желудка. Мотилиум и метоклопрамид повышают тонус кардиального сфинктера, тем самым, удерживая желудочный сок. Требуют отмены препараты, обладающие способностью снижать тонус кардиального сфинктера. К ним относят блокаторы кальциевых каналов и кофеин. В случае возникновения желчного рефлюкс-эзофагита, назначают препараты, разрушающие желчные кислоты.

Для стимуляции заживления стенки пищевода проводят эндоскопическую лазеротерапию. В этом случае источник лазерного излучения, через эндоскоп, направляют непосредственно на очаг поражения. Значительно облегчает состояние больного при выраженном болевом синдроме электрофорез с новокаином в эпигастральной области.
Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита показано при отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии, повторных кровотечениях, выраженной диафрагмальной грыже. При частых рецидивах заболевания проводят операции по пластике кардиального сфинктера с полным или частичным восстановлением его функций. Такая операция эффективна у 70% пациентов.

В домашних условиях, после уменьшения воспалительного процесса можно продолжить лечение с помощью трав. Используют сборы на основе листьев мелиссы, ромашки, пустырника. Смесь трав предварительно измельчают, заливают кипятком и выпаривают на водяной бане в течение 10-15 минут. Полученный отвар применяют 4 раза в день пред едой. Минимальный срок лечения составляет 60 дней.

По материалам сайта lechenie-gastrita.ru.

Блог

08 января 2014г.

Хотите сжигать больше калорий, получать больше эффекта от занятий спортом и худеть активнее? Дело в том, что тренировки нужно проводить правильно, дабы получать от них больший результат. В данной статье мы расскажем вам некоторые правила и дадим ряд советов, которые помогут вам худеть быстро и эффективно.

08 января 2014г.

Молочная ванна содержит молоко, обычно в форме порошка. Люди купались в молоке в древности и продолжают делать это сегодня. Цель таких купаний - улучшение кожи. Полагается, что молоко делает кожу белее и крепче. Молочные ванны также помогают очистить кожу, обеспечивают естественное отшелушивание и, как правило, смягчают и разглаживают кожу, особенно если плескаться в них регулярно.

Рефлюкс-эзофагит. Причины возникновения.симптом�

priand — Sat, 26 Apr 2014 20:53:21 GMT

Рефлюкс-эзофагит. Причины возникновения.симптомы. Лечение рефлюкса-эзофагита народными средствами

Среда, 10 апреля 2013 г. / Просмотров: 179

После сытного обеда многие ощущают изжогу. Однако это возникает не только из-за рациона питания и из-за продуктов, которыми мы питаемся. Сегодня практически половина населения страдает от такого симптома как изжога, причем жалобы слышно не только от детей, но и взрослого населения. В последние несколько лет, количество заболевших различными воспалительными процессами пищевода, а именно рефлюкс-эзофагитами, увеличилось в три раза.

Другими словами, наш организм способен сообщать нам о определенных проблемах, связанных с пищеварением. А слово «изжога» предполагает возникновение сильного жжения в пищеводе. В большинстве случаев она появляется из-за повышения кислотности желудочного сока, однако, не стоит забывать о том, что иногда может и снижаться содержание кислоты или даже отсутствовать. Причиной изжоги может так же послужить недостаточность кардиального сфинктера. Если кардиальный сфинктер функционирует нормально, то чувство изжоги исключается, ведь одной из его функций является предотвратить поступление кислоты в пищевод. Когда что-то в организме нарушается и на слизистую оболочку попадает содержимое желудка, то это вызывает изжогу. Кроме того, изжога может быть проявлением невроза. В этой статье мы попробуем разобраться, что такое рефлюкс-эзофагит, как он проявляется и как лечить рефлюкс-эзофагит народными средствами.

Рефлюкс-эзофагит, что это?

Рефлюкс-эзофагит – это спонтанное попадание в пищевод содержимого желудка или кишечника, которое приводит к повреждению нижнего отдела пищевода и возникновению изжоги, появлению болевого ощущения за грудой и нарушению пищеварения.

Причины возникновения рефлюкс-эзофагита

Так как давление в желудке выше, нежели в грудной полости, то рефлюкс или попадание содержимого в пищевод должно быть по идеи постоянным, но этого не происходит благодаря тому, что срабатывает механизм кардиального сфинктера, оно все же возникает редко. Поэтому, принято считать за норму возникновение изжоги один – два раза в день, продолжительностью не более пяти минут и после приема пищи или жидкости. А вот в случае возникновения заболевания, недостаточность кардиального сфинктера пищевода желудочное содержимое выбрасывается в пищевод, особенно часто это происходит у грудничков.

Младенцы часто срыгивают, это происходит из-за того, что желудок и пищевод не зрелый. По своему строению желудок младенцев схож с открытой бутылкой, при этом, в роли пробки вызывается кардиальный сфинктер. У детей постарше нарушение кардиального сфинктера возникает по причине возникновения преград, как во входящем, так и в исходящем отделе желудка.

Рефлюкс-эзофагит является сигналом для обращения к врачу, и как симптом гастрита, язвенной болезни, гастродуоденита, стресс. Кроме того, возникновение рефлюкса может быть симптомом проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмальной перегородки, когда в отверстие попадает часть желудка, которого в норме там не должно быть ни коем образом. Так же есть целый ряд определенных продуктов, из-за которых возникает попадание содержимого в пищевод. Это цитрусовые, помидоры, шоколад, а так же жирные блюда – у детей, а у взрослых из-за потребления кофе, курения, алкоголя.

Симптомы проявления рефлюкса-эзофагита

У детей рефлюкс-эзофагита проявляется отрыжкой, частыми срыгиваниями, отрыжками воздуха, рвотой молоком. Если ребенка приподнять в вертикальном положении, то все возникшие проявления сразу же снижаются, но после следующего кормления они вновь возникают. Если же ребенок продолжает находиться в горихзонтальном положении, то это способствует усилению проявления рефлюкса, поэтому родителям следует поднять головной конец кроватки или же подложить повыше подушку и все симптомы сразу же пройдут.

В более старшем возрасте дети очень часто жалуются родителям на частую изжогу, на отрыжку кислым, а так же чувство жжения за грудиной. Данные признаки чаще всего возникают после приема пищи, при наклоне тела вперед или же по ночам. Для детей наиболее характерным явлением все же считается проявление рефлюкса кислой отрыжкой, нежели изжогой. У взрослых рефлюкс чаще всего проявляется болевыми ощущениями за грудиной. Самый распространенный симптом эзофагита – это ощущение «кома» в горле.

Степени эзофагита:

1степень – проявляется отдельными не сливающимися эрозиями и эритемой дистального отдела пищевода;

2 степень — сливающаяся, но не захватывающая всю поверхность слизистой эрозивных поражений;

3 степень – проявляется язвенными поражениями нижней трети пищевода, которые сливаются и охватывают всю поверхность слизистой;

4 степень — хроническая язва пищевода, а так же стеноз,

Виды рефлюкса-эзофагита

1 Острый эзофагит – это воспаление стенок пищевода, которые сопровождаются болевыми ощущениями при приеме пищи или жидкости. Данный вид эзофагита проявляется повышением температуры тела, отмечается общее недомогание, появляются неприятные ощущения за грудиной по ходу пищевода, появляется жжение, боль в области шеи, отрыжка, слюнотечение, нарушается функция глотания.

2 Хронический эзофагит –это хроническое воспаление пищевода, а именно его стенок.

Этот вид сопровождается болевыми ощущениями за грудиной, часто хронический рефлюкс сопровождается гастритом. Пациенты предъявляют жалобы на саднение за грудиной, могут появляться боли во время бега, кроме того проявляется изжога, икота, тошнота, рвота, а так же затрудняется дыхание.

Кроме того, эзофагит может быть катаральным, который характеризуется гиперемией и отечностью слизистой пищевода, и эрозивным – который развивается при острых инфекциях.

При любом виде рефлюкса необходимо соблюдать определенную диету и установленные правила, чтобы снять симптомы эзофагита:

1 после еды стараться избегать наклонов, спать с приподнятой головой

2 не стоит носить стесняющую одежду и тугие пояса

3 стараться избегать обильного питания

4 не стоит есть по ночам

Следует ограничить прием продуктов, которые вызывают снижение давления и оказывают раздражительное действие (алкоголь, жиры, цитрусы и пр.)

5 следует отказаться от курения, стараться избегать повышения массы тела, по возможности не принимать лекарственные препараты, которые вызывают рефлюкс (седативные средства, транквилизаторы и пр).

Лечение рефлюкс-эзофагита народными средствами

Для лечения эзофагита используют различные народные средства, широко применяются травы для изготовления отваров и настоев.

Средство от эзофагита из одуванчика

Для приготовления этого средства необходимо цветки одуванчика и 0,5 кг сахара. Цветки следует поместить в банку, объемом 3 л и засыпать сахаром, причем сделать это лучше всего слоями – одуванчики –сахар, одуванчики, потом сахар и т.д. Затем это истолочь в банке до образования сиропа. Для приема берете одну чайную ложку полученного сиропа, разбавляете половиной стакана воды, и выпиваете. Принимать один раз в день для профилактики возникновения эзофагита, а для лечения – 2-3 раза в день.

- Плоды обыкновенного аниса, корневища горца змеиного, календулы цвет, душицу, листья узколистного кипрея, листья яснотки белой и листья мелиссы необходимо взять в одинаковых количествах. Все смешать, взять 10 г (две чайные ложки) и заварить стаканом кипятка, затем греть на водяной бане в течение десяти минут, после настоять два часа и процедить. Принимать настой по 50 мл с утра на тощак, а после в течение дня принимать через каждый час.

Эзофаг

priand — Sat, 26 Apr 2014 20:51:22 GMT

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение

Трухманов А.С.

Активное изменение социально-экономической структуры современного общества, проявляющееся стремительной урбанизацией, нарастанием темпа жизни и негативного стрессорного влияния окружающей среды, резким ухудшением питания, прямо сказывается на состоянии здоровья россиян и вносит свои коррективы в общую картину заболеваемости в стране. Все более заметен рост частоты гастроэнтерологических заболеваний, среди которых особое место занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – ведущая патология, как по частоте, так и по спектру осложнений. Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в ее высокой распространенности, наличии как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений, которые затрудняют диагностику ГЭРБ, приводят к гипердиагностике некоторых болезней, например ИБС, ухудшают течение бронхиальной астмы, чреваты тяжелыми осложнениями (стриктуры пищевода, кровотечения из эрозий и язв пищевода и др.). Особую значимость гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь приобрела в последние годы, когда пристальное внимание было обращено на пищевод Баррета - осложнение ГЭРБ, которое увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода. Выявление пищевода Баррета является значимым и достаточным основанием для проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта всем больным с хронической изжогой. Рост частоты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений требует активного изучения проблемы ГЭРБ, необходимости внедрения современных алгоритмов диагностики, лечения и профилактики заболевания и его осложнений.
Наиболее острыми вопросами проблемы ГЭРБ являются следующие: разгадка этиологии заболевания, расшифровка механизмов преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера - основного звена патогенеза ГЭРБ, составление эпидемиологической картины ГЭРБ, ранняя диагностика пищевода Баррета, доминирование клинической оценки эффективности лечения и прогнозирование ее рецидивов.
Эпидемиология
По данным ряда авторов, распространенность ГЭРБ достигает среди взрослого населения 50%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40-50% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ. Среди тех, кому было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12-16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7-23%, кровотечения - в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, - в 25% случаев. Пищевод Баррета развивается у 15-20% больных с эзофагитом. Аденокарцинома - у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени.
Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA (“Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска”) в Новосибирске, показали сопоставимую с вышеприведенными данными частоту ГЭРБ. Изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3% и 15,1% - часто или постоянно. Высокая распространенность симптомов ГЭРБ позволяет предполагать соответствующую высокую частоту эзофагита и пищевода Баррета, однако до настоящего времени в стране не проведены соответствующие широкомасштабные эпидемиологические исследования.
Основные факторы патогенеза
ГЭРБ в настоящее время рассматривается, как одно из кислото-зависимых заболеваний, поскольку соляная кислота выступает основным патогенетическим фактором развития и основного симптома - изжоги, и эзофагита. Однако известно, что каждый эпизод рефлюкса является следствием недостаточности нижнего пищеводного сфинктера на фоне его пониженного базального давления или увеличения числа эпизодов спонтанного расслабления (ПРНПС). Время взаимодействия кислоты со слизистой пищевода определяется пищеводным клиренсом, и в этом механизме перистальтика пищевода играет решающую роль. ГЭРБ развивается вследствие:
• снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями: первичным снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере; увеличением числа эпизодов его спонтанных расслаблений; полной или частичной его деструктуризацией, например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
• снижения клиренса пищевода: химического - вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи; объемного - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода; повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты); неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию; нарушения опорожнения желудка; повышения внутрибрюшного давления.
Известно, что ПРНПС служат главным механизмом гастроэзофагеального рефлюкса как у здоровых, так и у пациентов с ГЭРБ. Однако у пациентов с рефлюксной болезнью эти спонтанные эпизоды релаксации НПС значительно чаще, чем у здоровых, сопровождаются рефлюксом. Причина такого различия остается неизвестной.
Другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера включают склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, антагонисты Ca, b-адреноблокаторы, теофиллин), хирургическое вмешательство или пневмокардиодилатация.
Таким образом, с патофизиологической точки зрения, ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Безусловный интерес представляет проблема влияния Н.рylori на развитие ГЭРБ. Из представленных данных следует, что в настоящее время не получено данных, свидетельствующих о влиянии эрадикации H.pylori на развитие ГЭРБ (табл. 1, 1а и 2).
Клиническая картина
Характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи - являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, снижают эффективную работоспособность. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ с ночной симптоматикой (рис.1). Изжога является наиболее характерным симптомом, встречается у 83% больных и появляется вследствие длительного контакта кислого (рН<4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптома является его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.
Отрыжка, как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.
Дисфагия наблюдается у 19% пациентов с ГЭРБ. Характерной особенностью данного симптома является его перемежающийся характер. Основой такой дисфагии является гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода, что, как правило, является следствием отсутствия адекватной терапии ГЭРБ. Стриктуры пищевода требуют проведения дорогостоящих процедур хирургического плана.
Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонных движениях.
ГЭРБ может являться основной причиной болевого синдрома в грудной клетке у пациентов с неизмененными коронарными артериями. Недоучет этого обстоятельства ведет к гипердиагностике ишемической болезни сердца у достаточно большого количества больных.
ГЭРБ может играть роль в формировании картины бронхиальной астмы как за счет прямой аспирации желудочного содержимого, так и по механизму рефлекторных связей. Присоединение гастроэзофагеального рефлюкса ухудшает течение бронхиальной астмы, по данным некоторых авторов, в 25% случаев. Таким образом, ГЭРБ может вносить вклад в патогенез хронических обструктивных болезней легких - одной из основных причин инвалидизации и смертности в стране.
Существует целый спектр бронхолегочных и ЛОР проявлений ГЭРБ: хронический кашель, пневмония, бронхиальная астма, синуситы, дисфония, ларингит, бронхообструкция, контактная гранулема, фарингит, злокачественное поражение глотки, гортани, голосовых связок. К другим симптомам ГЭРБ можно отнести одинофагию, ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти.
Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ - пищевод Баррета, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баррета - предраковое состояние.
Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на развитие аденокарциномы (рис. 2), однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Следовательно, основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баррета.
Диагностика
Выявление заболеваний на ранних стадиях основано на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. Поэтому первым этапом выявления больных ГЭРБ и профилактики ее осложнений является информирование пациентов по различным информационным каналам СМИ, образование и самообразование врачей на основе комплексной программы “Выявление и ведение больных ГЭРБ”.
Дополнительные методы исследования
Эндоскопическое исследование. У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании часто выявляются признаки рефлюкс-эзофагита (эндоскопически позитивная ГЭРБ): гиперемия и рыхлость слизистой оболочки (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести - с 1 по 4 стадии, в зависимости от площади поражения). Во многих случаях клиническая симптоматика и морфологические изменения на клеточном уровне не сопровождаются наличием эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ).
Гистологическое исследование. При анализе гистологической картины биоптатов слизистой оболочки пищевода могут быть выявлены выраженные в той или иной степени изменения эпителия. Эпителиальный пласт редко сохраняет обычную толщину, это бывает только при катаральном эзофагите и длительности заболевания от нескольких месяцев до 1-2 лет. Чаще выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта. Слоистость эпителия местами нарушена, при этом эпителиальные клетки (эпителиоциты) находятся в состоянии дистрофии, выраженной в той или иной степени (рис. 3). В отдельных случаях дистрофия завершается некрозом кератиноцитов, особенно ярко выраженном в поверхностных слоях эпителия. Базальная мембрана эпителия в большинстве случаев сохраняет обычные размеры, но у некоторых больных может быть утолщена и склерозирована.
Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов, во всех случаях количество сосочков весьма значительно увеличено, причём у большинства больных с длительным анамнезом количество сосочков увеличено прямо пропорционально давности заболевания. В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов. Инфильтраты располагаются как в области сосочков, так и в более глубоких слоях под эпителием, при этом отмечается разволокнение мышечных волокон. В отдельных случаях длительно текущего заболевания среди воспалительных инфильтратов могут быть обнаружены сосуды с явлениями продуктивного васкулита. Инфильтрат, как правило, чрезвычайно полиморфный, доминируют моноциты, плазматические клетки, лимфоциты, макрофаги, а при длительно текущем эзофагите - фибробласты. При активно текущем эзофагите количество нейтрофилов оказывается значительным, при этом часть нейтрофилов обнаруживается в толще эпителиального пласта внутри клеток (лейкопедез эпителия). Данную картину можно наблюдать преимущественно в нижней трети эпителиального пласта. В единичных случаях наряду с нейтрофилами обнаруживаются межэпителиальные лимфоциты и эритроциты.
В небольшом проценте случаев явлений активно текущего воспаления гистологически не обнаруживается. При этом в слизистой оболочке пищевода отмечается разрастание рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани (склероз). В полях склероза нередко встречаются фибробласты и разрушенные макрофаги. Гладкомышечные клетки собственной пластинки слизистой оболочки демонстрируют явления выраженной дистрофии или атрофии, а в редких случаях состояние коагуляционного некроза.
В отдельных случаях клетки нижней трети эпителиального пласта оказываются полиморфными, с умеренно гиперхромными ядрами, в единичных клетках наблюдаются фигуры митозов. Подобные изменения характерны для слабо выраженной дисплазии эпителия.
При гистологическом исследовании может быть выявлена метаплазия плоского неороговевающего эпителия пищевода (рис. 4), которая приводит к появлению цилиндрического эпителия с фундальными железами (выявляются париетальные, главные и добавочные клетки в железах, а покровный эпителий формирует типичные валики, покрытые покровно-ямочным эпителием). При этом железы немногочисленны, “сдавлены” разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом.
Если метаплазия приводит к появлению цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается. Однако, если метаплазия приводит к появлению специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия, риск озлокачествления становится явным. Специализированный цилиндрический эпителий при этом диагностируется, как неполная тонкокишечная метаплазия с наличием бокаловидных клеток (рис. 5).
Манометрия. Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения его стенки и деятельности сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение числа транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.
рН-метрическое исследование пищевода. Основным методом диагностики ГЭРБ является рН-метрия. Исследование может проводиться как амбулаторно, так и в стационарных условиях. Для диагностики ГЭРБ результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц; общему числу рефлюксов за сутки; числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут; по длительности наиболее продолжительного рефлюкса.
24-х часовая рН-метрия имеет наивысшую чувствительность (88-95%) при выявлении ГЭРБ и точном индивидуальном подборе лекарственных препаратов.
Рентгенологическое исследование пищевода может указать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма, выявить рефлюкс как таковой. Это исследование применяется для скрининговой диагностики ГЭРБ.
В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как билиметрия, сцинтиграфия, омепразоловый тест. Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы, сцинтиграфия выявляет нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода. Эти методики используются в высокоспециализированных учреждениях.
Выявление патологии гена р53 и признаков нарушения строения ДНК клеток эпителия пищевода Баррета в будущем станет методом генетического скрининга развития аденокарциномы пищевода.
Методом флуоресцентной цитометрии возможно будет выявлять анеуплоидию клеточных популяций метаплазированного эпителия пищевода, а также соотношение диплоидных и тетраплоидных клеток.
Широкое внедрение хромоэндоскопии (относительно недорогого метода) позволит выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода, бесспорно, будет являться основной методикой, выявляющей эндофитно растущие опухоли. Флуоресцентная эндоскопия сможет выявить участки диспластических изменений слизистой оболочки пищевода и оценить степень дисплазии.
Лечение
Лечение направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода.
В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются следующие. При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов или их комбинаций. Если больному не назначено поддерживающее лечение, то вероятность рецидива эрозивного эзофагита в течение года составляет 90%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения. Сроки эффективного лечения эрозивного эзофагита составляют 8–12 недель. То есть базовый курс лечения должен быть не менее одного месяца, а затем в течение 6–12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение.
Изменение стиля жизни остается краеугольным камнем эффективного антирефлюксного лечения у большинства пациентов. В первую очередь, необходимо исключить курения и нормализовать массу тела. Нужно избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков.
Пациенты должны избегать переедания и не должны есть за несколько часов до сна. Подъем головнй части кровати с помощью подставок значительно уменьшает интенсивность рефлюкса. Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема таких препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).
Необходимо избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы внаклон, ношения тугих поясов, ремней и т.п.
Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.
Антациды (Алмагель) и алгинаты эффективны в лечении средневыраженных и нечастых симптомов. Антациды следует принимать часто, обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов. Алгинаты, создавая густую пену на поверхности содержимого желудка, при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие.
Прокинетики повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка. Основной прокинетический препарат домперидон (Мотилиум) является средством патогенетического лечения ГЭРБ, обладая антидофаминергическим действием и нормализуя двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. При лечении Мотилиумом в дозе 10 мг 4 раза в день эндоскопически негативной ГЭРБ или катарального эзофагита у большинства пациентов наблюдается значительное уменьшение симптомов.
После 6 месяцев лечения этих больных Мотилиумом в половинной дозе у 80% пациентов сохраняется эндоскопическая ремиссия. Этот препарат может быть использован как монотерапия ГЭРБ при ее средневыраженных стадиях и должен входить в состав комплексной терапии при тяжелом эрозивном рефлюкс-эзофагите.
При наличии эрозивного эзофагита необходимо назначение ингибиторов протонной помпы, причем курс лечения должен составлять 8 недель (рис. 6).
Наиболее эффективным является новый ингибитор протонной помпы – рабепразол (Париет) в дозе 20 мг/сут. При его применении наблюдается быстрый и стойкий клинический эффект. Курс лечения эрозивного эзофагита рабепразолом также 8 недель. Ремиссия наблюдается в 80% случаев при поддерживающей терапии рабепразолом в дозе 20 мг. Эффективность рабепразола при поддерживающей терапии ГЭРБ по данным S. Sloan (2000) представлена в таблице 3.
Самый высокий процент излечения и сохранения ремиссии достигается при комбинированном лечении ингибиторами протонной помпы и прокинетиками.
У некоторых больных рефлюксная болезнь развивается на фоне желчного рефлюкса. В данном случае оказываются эффективными прокинетики, а также ингибиторы протонной помпы. Возможно, это объясняется тем, что они уменьшают не только кислотность, но и объем желудочного содержимого, что, в свою очередь, уменьшает желудочно-пищеводный рефлюкс даже при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.
При наличии щелочного (желчного) рефлюкса к комбинации ингибиторов протонной помпы и прокинетиков необходимо добавлять большие дозы обволакивающих препаратов.
Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени), а также при неэффективности медикаментозной терапии. Хирургическое лечение неосложненной ГЭРБ проводится редко. Рассматривать вопрос об оперативном лечении нужно совместно с опытным в данной области хирургом, если длительное консервативное лечение ГЭРБ, проводившееся очень активно, оказалось безуспешным, выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни и доказано (с помощью рН-метрии) наличие выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса.
Ведение больных с пищеводом Баррета
Обоснованием активного диспансерного наблюдения больных пищеводом Баррета является возможность предупреждения аденокарциномы пищевода путем ранней диагностики дисплазии эпителия, потенциально излечимого предракового состояния. Гистологическое исследование слизистой оболочки пищевода Баррета должно быть проведено для верификации диагноза и установления степени дисплазии. Если выявляется дисплазия низкой степени, необходимо назначить не менее 20 мг рабепразола с повторением гистологического исследования через 3 месяца. При сохранении дисплазии низкой степени продолжить постоянный прием 20 мг рабепразола и провести гистологическое исследование через 3 и 6 месяцев. Затем проводить гистологическое исследование ежегодно. При дисплазии высокой степени необходимо назначить не менее 20 мг рабепразола с оценкой результатов гистологического исследования и последующим решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Баррета.

Ключевые слова статьи: лечение, диагностика, болезнь, рефлюксная, Гастроэзофагеальная

Гоувпо «Санкт-петербургская Государственная мед

priand — Wed, 23 Apr 2014 05:18:37 GMT

Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Государственное учреждение здравоохранения Санкт-Петербурга

«Медицинский информационно-аналитический центр»

ГОУВПО «Санкт-петербургская Государственная медицинская академия

им. И.И. Мечникова»

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ

АНТИМИКРОБНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ

В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Санкт-Петербург

2010

Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Государственное учреждение здравоохранения Санкт-Петербурга

«Медицинский информационно-аналитический центр»

ГОУВПО «Санкт-петербургская Государственная медицинская академия

им. И.И. Мечникова»

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ

АНТИМИКРОБНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ

В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Санкт-Петербург

2010

УДК –

ББК

Эпидемиология и периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства

СПб, 2010 – 30 с.

Под редакцией заслуженного врача РФ, д.м.н., проф. Ю.А. Щербука

Авторский коллектив:

Колосовская Е.Н., Дарьина М.Г., Жолобов В.Е., Гриненко О.А., Алборов А.Х., Выгоняйлов А.В., Калинина З.П., Светличная Ю.С., Соусова Е.В., Техова И.Г.

Монография представляет собой руководство, в котором изложена информация о инфекций в области хирургического вмешательства и основы периоперационной антимикробной профилактики данной патологии.

Рецензенты:

Главный эпидемиолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Проректор по последипломному образованию ГОУВПО СПбГМА им.И.И. Мечникова, заведующая кафедрой эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО СПбГМА им.И.И. Мечникова, академик РАЕН, д.м.н., профессор, Л.П.Зуева

Руководитель отдела хирургических инфекций СПб НИИ скорой помощи им. Джанелидзе, д.м.н., профессор С.А.Шляпников

Коллектив авторов, 2010

Оформление СПб МИАЦ, 2010

Введение

Основными причинами смерти населения Земного шара вместо эпидемий и инфекций становятся ишемическая болезнь сердца, раковые заболевания и травмы, требующие хирургического вмешательства. В связи с изменением клинической картины болезней во всем мире значительно возрастает потребность в хирургических службах. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно во всем мире проводится около 234 миллионов обширных оперативных вмешательств (1 операция на 25 человек), 63 миллиона человек подвергаются операциям в связи с полученными травмами, 10 миллионов - из-за осложнений, связанных с беременностью, и 31 миллион - для лечения раковых заболеваний.

По данным, опубликованным Всемирным альянсом за безопасность пациентов ВОЗ, хирургическая помощь и ее безопасное осуществление влияют на качество жизни миллионов людей. Ежегодно, по меньшей мере, у 7 миллионов пациентов в послеоперационном периоде развиваются внутрибольничные инфекции (ВБИ). Показатели смертности после обширных хирургических вмешательств составляют от 0,4% до 10%, в зависимости от условий в медицинском учреждении. Это означает, что ежегодно во время или после операций умирает один миллион пациентов.

Ведущей формой ВБИ, развивающихся в послеоперационном периоде, являются инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ). По международным данным частота этого показателя в среднем составляет 10-12 на 100 операций и не может быть ниже 4-5 на 100 операций. В России показатели частоты ИОХВ значительно отличаются от данных европейских стран в связи с существующей проблемой недоучета случаев ИОХВ у оперированных пациентов. По данным годовых отчетов госпитальных эпидемиологов ГУЗ стационарного типа Санкт-Петербурга частота ИОХВ в отделениях хирургического профиля в 2009 г. составила 0,2 на 100 операций (2008г. – 0,19 на 100 операций).

Возникновение ИОХВ увеличивает срок госпитализации пациента, увеличивает потребность в дополнительном использовании антимикробных препаратов (АМП), в ряде случаев требует хирургического способа лечения. Оценочная стоимость лечения ИОХВ у одного пациента составляет от 5 000 до 40 000 долларов США.

Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением осложнений в послеоперационном периоде, необходимо учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом и врачом от нерационального лечения.

Эпидемиология инфекций в области хирургического вмешательства

Инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ) – это любая клинически распознаваемая инфекция, поражающая органы и ткани организма человека, затронутые в ходе хирургической операции. В литературе часто встречаются термины «хирургическая раневая инфекция» (ХРИ), «послеоперационная инфекция», «послеоперационное осложнение», понятия которых являются либо слишком широкими («послеоперационные инфекции» могут включать, например, ИВЛ-ассоциированные пневмонии, которые возникают у прооперированных пациентов, но не связаны непосредственно с местом оперативного вмешательства; а «послеоперационные осложнения» подразумевают осложнения самой различной природы, не обязательно инфекционного происхождения), либо слишком узкими (например, перитонит или абсцесс, развившиеся после операции по поводу гангренозного аппендицита трудно назвать «раневой» инфекцией).

В соответствии с международными стандартами, рекомендуемыми ВОЗ, ИОХВ классифицируют по локализации инфекционного процесса на ИОХВ разреза (поверхностные и глубокие ИОХВ разреза) и глубокие ИОХВ органа/полости. На рисунке 1 схематично представлена классификация ИОХВ.

Рис.1. Срез брюшной стенки, изображающий классификацию ИОХВ.

Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении хирургами правил асептики и антисептики, поэтому концу операции все раны контаминированны различными микроорганизмами. Чем большие доза и чем более выражена вирулентность проникающих в организм пациента микроорганизмов, чем слабее защитные силы организма, тем выше вероятность развития инфекционного процесса, проявляющегося симптомами воспаления. На рисунке 2 представлены основные характеристики микроорганизмов и организма пациента, определяющие развитие ИОХВ.

Концентрация бактерий

Вирулентность бактерий

Нарушение целостности тканей

Инородный материал

Антибиотико-резистентность

ИОХВ

Местный иммунитет

Системный иммунитет

Антимикробная профилактика

Рис.2. Характеристики микроорганизма/ов и организма пациента,

определяющие развитие ИОХВ

Таким образом, для развития ИОХВ необходимо, чтобы микроорганизмы преодолели барьерные функции кожи и накопились в операционной ране во время операции до порогового количества, величина которого значительно снижается за счет повреждения тканей, гипоксии, ишемии и присутствия инородного материала.

В результате проведения экспериментов на моделях животных установлены минимальные заражающие дозы для развития ИОХВ – более 105 живых бактериальных клеток на 1 грамм ткани, а при наличии в ране инородного предмета или состояния шока у пациента - 102 на 1 грамм ткани.

Важно помнить, что уже спустя 24 часа после хирургического вмешательства операционные раны эффективно затягиваются и оказываются закрытыми «наглухо», делая проникновение каких-либо микроорганизмов в рану по истечении данного времени крайне затруднительным. Высокий риск развития ИОХВ имеют операционные раны, которые намеренно открываются в послеоперационном периоде, т.к. закрывающий рану естественный изолирующий слой нарушается в результате ревизии раны.

Структура микроорганизмов, выделяющихся от пациентов с ИОХВ после различных типов операций, во многом зависит от состава собственной микрофлоры биотопов, которые вовлекаются в ходе хирургического вмешательства. 80-85% ИОХВ развиваются как результат эндогенного инфицирования операционной раны. Экзогенное заражение c последующим развитием экзогенных ИОХВ происходит в 20 - 15 % случаев и является результатом передачи возбудителей ИОХВ от больных, носителей или с объектов внешней среды посредством рук медицинских работников и контаминированных изделий медицинского назначения.

В этиологии поверхностных ИОХВ доминирует золотистый стафилококк. Этиология глубоких ИОХВ более вариабельна и в дополнение к золотистому стафилококку часто выявляются другие грамположительные кокки, энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиеллы), неферментирующие грамотрицательные аэробы (синегнойная палочка или ацинетобактер) и/или анаэробы (бактероиды фрагилис).

Оба варианта инфекции – поверхностная и глубокая инфекции ран могут приводить к генерализации инфекционного процесса.

ИОХВ имеют многофакторную этиологию. Выделяют внешние факторы риска развития ИОХВ и внутренние факторы риска, связанные с пациентом.

1. Внешние факторы риска развития ИОХВ.

Операционный доступ. При операциях на груди ИОХВ развиваются в 3 раза чаще, чем при операциях на животе. Наибольший риск возникновения ИОХВ наблюдается у пациентов со срединной стериотомией (до 50% ИОХВ), а также при операциях на груди с заднебоковым доступом. Наименьший риск развития ИОХВ отмечается при операциях на груди с правосторонним доступом.
Травматичное обращение с тканями. Неаккуратный разрез, ущемление тканей, травма краев раны инструментами повышает риск развития ИОХВ.
Плохой гомеостаз. Около 30% случаев ИОХВ связано с гематомами в ране, которые являются питательной средой для микроорганизмов. Кроме того, гематомы сдавливают ткани и приводят к развитию ишемии, что является дополнительным фактором риска возникновения ИОХВ.
Избыточное пользование электротермокоагуляцией приводит к некрозу тканей.
Плохое сопоставление краев раны. Неудовлетворительное наложение и закрепление швов способствует проникновению микроорганизмов в глубокие слои через дефекты кожи, что приводит к развитию инфекционного воспаления.
Качество шовного материала. Наиболее биологически инертным являются лавсан, полипропилен и другой шовный материал из синтетических волокон, кетгут подавляет воспалительную реакцию. Отмечено, что применение плетеных нитей в качестве шовного материала сопровождается большей частотой нагноений, чем использование мононитей.
Давящая повязка. Давление на ткани нарушает кровоснабжение и приводит к ишемии тканей.
Время проведения операции. Сведения противоречивы, но есть данные о неблагоприятном исходе операций в ночные часы.
Удаление волос. Показатели заболеваемости ИОХВ достоверно более низкие, если депиляцию производят стрижкой ножницами и непосредственно перед операцией. Бритье операционного поля приводит к микротравмам, что влечет за собой нарушение локальных защитных механизмов кожи и высвобождению собственной микрофлоры, что в свою очередь способствует колонизации и инфицированию эндогенными микроорганизмами операционных ран. Еще в 1971 году Seropian и Reynolds представили результаты проспективного рандомизированного исследования, в ходе которого сравнивали показатели заболеваемости ИОХВ в зависимости от способа депиляции кожи операционного поля: после бритья в 10 раз чаще возникали ИОХВ (5,6 на 100 операций), чем после применения депиляторов (0,6 на 100 операций). По результатам другого проспективного рандомизированного исследования, продолжавшегося 10 лет и включавшего наблюдения за исходами 62939 чистых операций, показатель заболеваемости ИОХВ после использования лезвия составил 2,5 на 100 операций, электробритвы - 1,4 на 100 операций, без депиляции - 0,9 на 100 операций (Cruse, Foord).
Продолжительность операции. Длительность операции является установленным фактором риска развития ИОХВ за счет увеличения числа микроорганизмов, контаминирующих операционную рану; более интенсивного повреждения тканей, обусловленного высыханием, большим числом швов и т.д.; более выраженного подавления общих механизмов защиты организма пациента (кровотечение, шок, анестезия); а также утомляемости хирургов. Длительность операции – это совокупный показатель, отражающий тяжесть основной патологии и травматического эффекта операции.
Техника операции. Эффективный гемостаз, улучшенное кровоснабжение, тонкие нерассасывающиеся шовные материалы, зашивание операционных ран без натяжения снижает риск развития ИОХВ.
Дренажи. Открытые системы для дренирования ран представляют собой входные ворота для возбудителей ИОХВ, и при возможности их следует менять на закрытые системы или обходиться без дренажей. Если раны не открываются намеренно и не дренируются с помощью открытых дренажей, риск развития ИОХВ весьма низок.

Внутренние факторы, обусловленные состоянием организма пациента.

Возраст. Риск развития ИОХВ выше у пациентов раннего возраста и лиц, старше 60 лет.
Фоновые заболевания (исходное состояние пациента). Факторами риска являются: нарушение периферической циркуляции крови, активный ревмокардит, значительные нарушения гемодинамики, в т.ч. развившиеся в ходе операции.
Диабет. При элиминации других факторов риска развития ИОХВ диабет себя не проявляет, в тоже время заживление происходит хуже, что обусловлено патогенетическим механизмом данного заболевания.
Ожирение. Жировые ткани характеризуются более низким кровенаполнением и кровотоком на единицу массы тела, что обуславливает более высокую восприимчивость жировой ткани к развитию воспалительных процессов микробной этиологии. Кроме того жировая ткань создает дополнительные технические трудности для проведения операции.
Сопутствующая инфекция иной локализации. Инфекционные заболевания иной локализации, имеющиеся к моменту операции (инфекции кожи, мочевыводящих путей, респираторного тракта) являются значимым фактором риска развития ИОХВ.
Колонизация микроорганизмами. Колонизация носа и других участков кожи штаммами S.aurus является доказанным фактором риска развития инфекционных осложнений стафилококковой этиологии в послеоперационном периоде.
Длительность пребывания в стационаре перед операцией. Длительное пребывание пациентов в учреждении здравоохранения до операции способствует неблагоприятному воздействию факторов больничной среды на организм пациента за счет увеличения объема эндогенного резервуара госпитальными штаммами.

При наличие признаков гнойно-воспалительных явлений в ране необходимо проводить микробиологическое исследование биологического материала. Взятие материала осуществляет врач при соблюдении правил асептики. Кожа вокруг раны обрабатывается антисептиком, стерильной салфеткой удаляют некротические массы, гной, детрит. Материал забирают стерильным тампоном, вращая его от центра раны к периферии. Пробы для бактериологического и микроскопического исследования забирают разными тампонами. При наличии дренажа в ране отделяемое по ним засасывают шприцем в количестве 1-2,0 мл и помещают в стерильную пробирку.

Доставка в лабораторию в течение 1 часа и немедленный высев. Хранение допускается в исключительных случаях не более 2 часов в холодильники (+ 4С).

При подозрении на анаэробную инфекцию, обусловленную неспорообразующими микроорганизмами - транспортировка должна осуществляться в разовых шприцах, заполненных без попадания в них воздуха, или (что предпочтительней) во флаконах с пробками, заполненных газовой смесью (80% N, 10% H2 и 10% CO2). Материал вносится в такие флаконы через прокол в крышке.

Оценка результатов бактериологического исследования отделяемого ран (дренажей) включает 3 составляющих:

оценка качественного состава микрофлоры раны;
оценка количественного состава микрофлоры раны;
оценка антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов

Качественный состав анализируется на основе интерпретации результатов микроскопического и бактериологического исследований. Микроскопия мазков должна быть неотъемлемой частью ведения инфицированного больного. Кроме того, расхождение между результатами бактериоскопического и бактериологического исследований дает основание заподозрить наличие анаэробной инфекции.

Количественная оценка важна для прогнозирования течения раневого процесса. Установлено, что при уровне микробной обсемененности раны выше 105 клеток на 1 г ткани (1 мл) нагноение развивается даже в иммунологически резистентных тканях. В случае наличия в ране некроза, гематом, инородных тел развитие гнойного процесса возможно и при более низких уровнях обсемененнности. При уровне обсемененности выше 105 м/о на 1 г (1мл) резко возрастает угроза сепсиса.

Периоперационная антимикробная профилактика инфекций

в области хирургического вмешательства

Целый ряд профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития ИОХВ, в достаточной мере обоснован эпидемиологически и проверен на практике. Ведущее место среди них принадлежит периоперационной антимикробной профилактики (ПАП).

Основные принципы ПАП:

эффективная концентрация антимикробных препаратов (АМП) в тканях операционной раны должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания;
внутривенное введение АМП с профилактической целью осуществляется за 30-40 мин до начала операции;
продолжение введения АМП с профилактической целью более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности ПАП.

В результате проведения многочисленных многолетних исследований с использованием принципов доказательной медицины были выявлены основные типы хирургических вмешательств, при которых эффективность назначения ПАП была доказана и имела степень доказанности эффективности - 1 А (табл. 1).

Таблица 1

Эффективность периоперационной антимикробной профилактике при различных оперативных вмешательствах

1

Хирургические вмешательства, при которых ПАП показана

(доказательство эффективности – 1А)

1.1

Операции на желудочно-кишечном тракте

1.1.1

Операции на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке

1.1.2

Операции на желчных протоках у пациентов со шунтами или с патологией желчных протоков

1.1.3

Операции на кишечнике

1.1.4

Экстренная лапаротомия

1.2

Операции на органах грудной клетки

1.2.1

Операции на сердце

1.2.2

Операции на легких

1.3

Урологические операции

1.3.1

Трансуретральная или трансвезикальная простатаэктомия

1.4

Гинекологические и акушерские операции

1.4.1

Полное удаление матки

1.4.2

Кесарево сечение

1.4.3

Хирургические легальные аборты

1.5

Ортопедические операции

1.5.1

Полное замещение суставов

1.5.2

Остеоосинтез переломов мыщелков бедра

1.5.3

Ампутации

1.6.

Сосудистые операции

1.6.1

Реконструктивные операции на сосудах с и без применения трансплантатов, исключая операции на сонных артерий

1.6.2

Ампутации

2.

Хирургические процедуры, при которых ПАП обычно назначается, но не имеет строго обоснованных доказательств

2.1

Операции на желудочно-кишечном тракте

2.1.1

Операции на поджелудочной железе

2.1.2

Операции на печени (резекции)

2.2

Операции на органах грудной клетки

2.2.1

Имплантации ритмоводителей (пейсмейкеров) и кардио-вентральных дифибриляторов

2.3

Урологические операции

2.3.1

Операция с использованием энтерозаместителей

2.3.2

Имплантация протезов

2.3.3

Трансректальная биопсия простаты

2.4

Ортопедические операции

2.4.1

Гемипластичекие операции у пациентов с переломами шейки бедра

2.4.2

Хирургия позвоночника с использованием металлических имплантатов

2.5

Сосудистые операции

2.5.1

Аортальная стенто-пересадка

3.

Хирургические процедуры, для которых эффективность назначения ПАП не доказано, и не рекомендуется

3.1

Урологические операции

3.1.1

Инструментальные исследования верхних мочевыводящих путей

3.1.2

Эндоскопическое исследование мочевых путей

3.1.3

Операции на расширенных мочевых путях или при их обструкции

3.1.4

Реконструктивные операции на уретре

3.2

Гинекологические и акушерские операции

3.2.1

Субтотальная экстирпация матки

3.2.2

Операция при недержании

3.2.3

Лапароскопия

3.2.4

Конизация

3.2.5

Операции на яичниках

3.2.6

Ручное отделение плаценты

3.3

Ортопедические операции

3.3.1

Артроскопические процедуры, диагностические или терапевтические

3.4.

Сосудистые операции

3.4.1

Перкутнная транслуминальная ангиопластика

3.4.2

Создание артерио-венозных фистул с аутологичной веной

3.4.3

Введение или изменение подкожный приспособлений для инъекций (катетеров)

При выборе препарата для проведения ПАП необходимо учитывать спектр его активности, который должен включать наиболее частых возбудителей ИОХВ. Как указывалось выше, ведущим возбудителем ИОХВ является S.aureus, который высевается из 80% очагов ИОХВ. Необходимо помнить и об эндогенных микроорганизмах, контаминирующих операционную рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек. Перечень оперативных вмешательств и вероятные возбудители ИОХВ представлены в табл. 2.

Таблица 2

Перечень оперативных вмешательств и вероятные

возбудители ИОХВ

№ п/п

Операции

Вероятные возбудители

1

Внедрение любых трансплантатов, протезов или имплантатов

Staphylococcus aurеus,

коагулазонегативные стафилококки

2

Кардиохирургические операции

Staphylococcus aurеus,

коагулазонегативные стафилококки

3

Нейрохирургические операции

Staphylococcus aurеus,

коагулазонегативные стафилококки

4

Операции на молочной железе

Staphylococcus aurеus,

коагулазонегативные стафилококки

5

Офтальмологические операции

Staphylococcus aurеus,

коагулазонегативные стафилококки,

стрептококки,

грамотрицательные бактерии

6

Ортопедические (протезирование суставов, закрытые переломы/применение гвоздей, костных пластин, других фиксирующих устройств)

Staphylococcus aurеus,

коагулазонегативные стафилококки,

грамотрицательные бактерии

7

Некардиохирургические торакальные (лобэктомия, пневмонэктомия, другие операции в области средостения, торакостомия с закрытым дренажом)

Staphylococcus aurеus,

Staphylococcus pneumoniae

коагулазонегативные стафилококки, грамотрицательные бактерии

8

Операции на сосудах

Staphylococcus aurеus,

коагулазонегативные стафилококки

9

Аппендэктомия

Грамотрицательные бактерии,

анаэробы

10

Операции на желчевыводящих путях

Грамотрицательные бактерии,

анаэробы

11

Колоректальные операции

Грамотрицательные бактерии,

анаэробы

12

Гастродуоденальные

Грамотрицательные бактерии,

стрептококки,

анаэробы ротоглотки (например, пептострептококки),

13

Операции на голове и шеи (большого объема с разрезом через слизистую оболочку ротоглотки)

Staphylococcus aurеus,

стрептококки,

анаэробы ротоглотки (например, пептострептококки),

14

Акушерские и гинекологические операции

Грамотрицательные бактерии,

энтерококки,

стрептококки группы В

анаэробы

15

Урологические операции

Грамотрицательные бактерии

О клинике

priand — Sat, 19 Apr 2014 20:01:42 GMT

О клинике кафедры хирургии №2 им. С.И. Георгиевского

Кафедра хирургии № 2 Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского – современная клиническая база для лечения больных хирургического профиля.

Клиника расположена на лечебных базах:

Симферопольской Центральной районной клинической больницы, по адресу:
Украина, АР Крым, г. Симферополь, ул. Луговая, 73.
Университетской клиники КГМУ им. С.И. Георгиевского, по адресу:
Украина, АР Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7.

Высококвалифицированные сотрудники

В клинике работают высококвалифицированные врачи хирурги, профессора, доценты, кандидаты медицинских наук: лапароскопические хирурги, хирурги-эндокринологи, сосудистые хирурги, проктологи, врачи ультразвуковой диагностики, врачи других специальностей.

Сотрудники кафедры постоянно участвуют в отечественных и зарубежных научных конференциях по различным проблемам хирургии и владеют необходимой информацией о самых последних достижениях мировой медицинской науки. Они систематически повышают квалификацию, стажируясь в ведущих хирургических клиниках.

Заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор, член Европейских ассоциаций герниологов и эндоскопических хирургов - Ильченко Федор Николаевич.

Современная клиническая база

Применяются современные лечебно-диагностические технологии, в том числе, разработанные сотрудниками клиники и защищенные патентами Украины. Клиника располагает широкими возможностями диагностики самых различных заболеваний и их осложнений:

В клинике проводятся диагностические исследования, позволяющие выявить патологию:

печени,
внутри- и внепеченочных желчных протоков,
желчного пузыря,
поджелудочной железы,
почек, надпочечников, мочевыводящих путей,
щитовидной железы,
молочных желез,
сосудов брюшной полости, нижних конечностей и экстракраниальных сосудов.
пищевода,
желудка,
толстой кишки.

Применение передовых хирургических методик

Кафедра проводит совместные научные исследования и внедряет передовые хирургические методики совместно с центром миниинвазивной хирургии ДУС (г. Киев), который является одним из ведущих лечебных учреждений в Украине, выполняющих наиболее высокотехнологичные оперативные вмешательства. Руководитель центра - Заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук, доцент Cербул Михаил Михайлович.

Основными направлениями научно-практической деятельности сотрудников кафедры являются открытые (традиционные) и миниинвазивные (без разреза через проколы) видеоэндоскопические операции:

- при грыжах живота:

послеоперационных;
паховых;
пупочных;
бедренных;
диафрагмальных;

- при желчнокаменной болезни (холецистит):

хроническом и остром калькулезном (камни желчного пузыря) холецистите;
бескаменном холецистите;
камненосительстве;
холестерозе желчного пузыря;
полипозе желчного пузыря;

- при диафрагмальных грыжах живота

- при рефлюкс-эзофагите (ГЭРБ);

- при ахалазии пищевода:

- при ожирении (бариатрическая хирургия):

установка внутрижелудочного баллона;
бандажирование желудка;
вертикальная резекция желудка;
билио-панкреатическое шунтирование;

- при опухолях надпочечников:

- миниинвазивные операции при заболеваниях почек:

нефроптозе;
кистах;
гидронефрозе;
мочекаменной болезни.

Комплексный подход и эффективное лечение

Научная разработка и внедрение в хирургическую практику многих наиболее прогрессивных лечебно-диагностических методик позволяют нам обеспечивать индивидуально каждого пациента наиболее эффективным лечением. Это основной принцип внедряемого нами комплексного подхода к проблемам здоровья жителей и гостей Крыма.

Обеспечение высокого уровня качества жизни после операции

Применение широкого спектра современного оборудования, самых современных хирургических технологий, опыт и высокая квалификация наших сотрудников – профессоров, доцентов, ассистентов, врачей хирургов высшей и первой категории позволяют нам оказывать эффективную медицинскую помощь больным хирургического профиля, сокращать сроки лечения и реабилитации, обеспечивать высокий уровень качества жизни после операции.

Эрозивный рефлюкс-эзофагит

priand — Sat, 19 Apr 2014 14:27:50 GMT

Эрозивный рефлюкс-эзофагит является одной из разновидностей эзофагита, который представляет собой воспалительный процесс, локализованный в дистальной зоне пищевода. Причиной воспаления выступает заброс из желудка в дистальную зону кислого содержимого.
Как правило, течение данной формы патологии сопровождается значительным глубоким поражением внутренних стенок пищевода, в результате чего на слизистой образуются эрозии и язвы.
Чаще всего такого рода эзофагит начинается с возникновения незначительных единичных эрозий, которые обычно располагаются в нижней части пищевода. Со временем площадь поражения постепенно увеличивается. А в конечном результате развивается хроническая язва пищевода.
Эрозивный рефлюкс-эзофагит характеризуется ярко выраженной симптоматикой. Основными проявлениями этой болезни выступают изжога и отрыжка. Могут также присутствовать болевые ощущения в загрудинной области (или спазмы), одышка, кашель, возможно развитие дисфагии.
Значительное усиление симптомов обычно наблюдается после приема пищи, при нахождении пациента в горизонтальном положении или в результате высокой физической нагрузки.
С целью диагностирования данного заболевания применяют такие виды исследования, как эндоскопическое, рентгенологическое, пищеводную манометрию.
При развитии первых проявлений необходимо как можно раньше обратиться к специалисту, который после проведения комплексного обследования назначит соответствующее состоянию пациента лечение.
Обязательным требованием, которое повышает эффективность назначаемой терапии и позволяет в кратчайшие сроки избавиться от недуга, является соблюдение специального режима питания. Запрет налагается, как правило, на продукты, обладающие кислым вкусом и содержащие кофеин и спирт. Курение также может ухудшить состояние больного. Поскольку некоторые лекарственные средства могут негативно воздействовать на пищеварительную систему, следует перед приемом любого препарата получить консультацию врача.
Для лечения эрозивного рефлюкс-эзофагита в большинстве случаев применяют антирефлюксную медикаментозную терапию. В такое лечение чаще всего включают антацидные препараты, антисекреторные средства (способствуют снижению уровня кислотности), а также прокинетики.
Следует учитывать, что лечение назначается специалистом в каждом конкретном случае с учетом особенностей организма пациента и степени тяжести болезни. В том случае, если медикаментозное лечение не дает положительных результатов, или же заболевание находится на крайне тяжелой стадии, применяют оперативное вмешательство. Если пораженная площадь пищевода значительна, то ее удаляют, а оставшиеся части соединяют между собой.
Также применяют дилатацию, которая состоит в расширении просвета пищевода. Определенной эффективностью характеризуется удаление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы.
Игнорировать эрозивный рефлюкс-эзофагит не стоит на ранних стадиях гораздо эффективнее поддается лечению. В случае отказа от лечения могут возникать различные осложнения, одним из которых выступает изменения слизистой пищевода. За этим может последовать дисплазия либо метаплазия.
Наиболее серьезным осложнением данного заболевания является развитие злокачественных новообразований пищевода. Гораздо реже (но все же данное явление отмечается) имеют место кровотечения, крайне редко можно наблюдать перфорацию пищевода.
Весьма важно после проведенного лечения придерживаться основных профилактических мер, которые предупредят развитие рецидива. В первую очередь, питание должно быть скорректировано таким образом, чтобы входящие в рацион продукты не раздражали слизистую пищевода.
Следует отказаться от курения и исключить употребление спиртосодержащих напитков, а также осуществлять постоянный контроль за массой тела, не допуская ее чрезмерного увеличения.
Любому, даже вполне здоровому человеку следует помнить, что намного легче предупредить развитие данной формы гастрита, чем потом долго и сложно его лечить. В связи с этим, стоит хотя бы раз в полгода проходить обследование.

Рефлюкс-эзофагит,лечение народными средствами

priand — Fri, 11 Apr 2014 09:31:37 GMT

Рефлюкс-эзофагит — заболевание пищевода, которое возникает в результате поражения его стенок агрессивным желудочным соком.

Слизистая пищевода не приспособлена к воздействию кислоты, для чего у входа в желудок существует сфинктер, который препятствует забрасыванию желудочного содержимого в пищевод. При нарушении этого механизма возникает заболевание, которое проявляется изжогой и болями за грудиной.

Хронический пищеводный рефлюкс также может проявляться кашлем, вплоть до приступов, характерных для астмы, ночной потливостью, кислым привкусом во рту. Обычно симптомы рефлюкс-эзофагита возникают или усиливаются после еды при наклоне туловища вперед или в положении лежа.

Острый эзофагит может возникнуть в третьем триместре беременности, когда наполненному едой желудку просто не хватает места в брюшной полости; при однократном переедании или злоупотреблении алкоголем, острой пищей.

Принципы лечения

Борьба с эзофагитом, прежде всего, предполагает соблюдение диеты и режима питания. Ешьте маленькими порциями в установленное время, не ешьте на ночь. Полезна вареная, печеная, пареная пища. Овощи и фрукты желательно подвергать термической обработке. Избегайте острого, кислого, соленого, жареного, алкоголя (в том числе и пива), кофе, шоколада, газированных напитков, бульонов, грубой пищи, цитрусовых и томатов. Для утоления жажды пейте щелочную воду.

Лечение рефлюкса-эзофагита народными средствами в сочетании с правильным пищевым поведением дает хорошие результаты и при необходимости может проводиться длительное время. Выберите наиболее подходящий для Вас рецепт и будьте здоровы.

Рецепты народных средств

Рецепт 1. Возьмите столько одуванчиков, чтобы они заполнили бутыль объемом 3 литра. Помойте цветки и закладывайте в бутыль, пересыпая сахаром. Для всего объема одуванчиков используйте 0,5кг сахара. После того, как бутыль будет заполнен, истолките содержимое, чтобы одуванчики пустили сок и получился сироп. Сироп из одуванчиков принимайте три раза в день: чайную ложку разбавляйте половиной стакана воды.

Рецепт 2. Смешайте в равных частях плоды аниса обыкновенного, цветки календулы, душицу, листья мелисы, яснотки белой, узколистного кипрея, корневища горца змеиного. Две чайных ложки полученной смеси заварите стаканом кипятка, нагрейте на водяной бане 10 минут и настаивайте два часа; процедите. Полученный настой принимайте утром натощак по 50 мл, и в течение дня через каждый час. Обязательно выпейте настой перед сном.

Рецепт 3. Смешайте 2 столовые ложки цветков ромашки, 2 столовые ложки семян льна, 1 столовая ложка корневищ солодки, 1 столовая ложка мелисы, 1 столовая ложка травы пустырника, 1 столовая ложка подорожника. 2 столовые ложки полученной смеси залейте 2 стаканами кипятка, нагрейте 10 минут на водяной бане и настаивайте 2 часа; процедите. Принимайте полученный настой по половине стакана 4 раза в день.

Рецепт 4. Смешайте по 2 столовые ложки корневищ горца птичьего, одуванчика лекарственного, листьев подорожника большого, травы пастушьей сумки, пустырника, душицы обыкновенной, цветков ромашки аптечной, травы и цветочных корзинок тысячелистника обыкновенного. 2 столовые ложки полученной смеси залейте 2 стаканами кипятка, нагрейте 10 минут на водяной бане и настаивайте 2 часа; процедите. Принимайте полученный настой по половине стакана 6 раз в день.

Рецепт 5. Разрежьте картофель вместе с кожурой на несколько частей, залейте водой (2 части воды на 1 часть картофеля) и варите 60 минут, доливая в процессе воду до исходного уровня. Слейте воду, в которой варился картофель, в отдельную емкость. Принимайте полученный картофельный навар по половине стакана натощак до 6 раз в день.

Рецепт 6. Картофель также эффективен и в сыром виде: можно прожевать несколько ломтиков свежего картофеля перед едой или приготовить картофельный сок.

Рецепт 7. Возьмите две чайные ложки мяты, две чайные ложки полыни, одну чайную ложку ромашки. Смешайте и залейте 1 литром кипятка. Настаивайте 2 часа; процедите. Принимайте полученный настой по половине стакана за полчаса до еды.

Рецепт 8. Приготовьте сок из корня сельдерея. Принимайте по 1 столовой ложке за полчаса до еды.

Если Вы склонны к изжоге, старайтесь не носить одежду, которая сдавливает брюшную полость, тугие пояса и корсеты, не поднимайте тяжести после еды. Если все-таки Вы поели на ночь — для того, чтобы предотвратить ночную изжогу засыпайте на левом боку.

Помните, от Вашей дисциплинированности и настойчивости зависит успех лечения. Важно соблюдать все медицинские рекомендации, касающиеся и режима дня, и диеты, и лекарственных средств. При тяжелом и длительном течении заболевания народных лекарств может быть недостаточно. Стремитесь вовремя пройти диагностику и начать лечение.

одуванчиковspan style="color: #800000;"

Популярность: 2% [?]

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

priand — Thu, 10 Apr 2014 05:57:58 GMT

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (К 21.0) — хроническое заболевание, в основе которого лежит нарушение перцепции верхних отделов дигестивного тракта в виде ретроградного поступления желудочного содержимого в пищевод с последующим повреждением его слизистой.

ГЭРБ рассматривают как «симптомы или поражения слизистой оболочки, вызванные ненормальным рефлюксом желудочного содержимого» (определение Американской коллегии гастроэнтерологов, 2005).
Характерные клинические симптомы заболевания проявляются у 20-40% взрослых (в 50-70% беременных и пациентов с ожирением), в основном, в репродуктивном возрасте, при этом эндоскопические признаки — лишь у каждого десятого.
Основные факторы развития ГЭРБ:
- нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера;
- снижение активности и продления пищеводного клиренса;
- снижение резистентности слизистой оболочки (СО) до ацидопептичного поражения;
- увеличение агрессивности желудочного содержимого
- дуоденогастральный рефлюкс;
- «нежный пищевод».
Факторы, способствующие появлению симптомов ГЭРБ:
Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Дискинезия пищевода.
Патология гастродуоденальной зоны (ВХ, ДГР, дуоденоспазм любой этиологии).
Укорочение нижнего пищеводного сфинктера.
Поражение блуждающего нерва.
Прием медикаментов, снижающих тонус пищеводного сфинктера.
Состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления, в том числе беременность.
Нерациональное питание.
Интенсивные физические нагрузки.
Психоэмоциональное перенапряжение.
Другие причины (склеродермия, сахарный диабет).
ГЭРБ — это болезнь, имеет клиническую и эндоскопическую составляющие. По данным эндоскопии, у определенной части больных наблюдаются клинические симптомы при неизмененной СО и, наоборот, — дефекты СО дистальных отделов пищевода при отсутствии клинических признаков заболевания. В обоих случаях следует рассматривать такое заболевание как ГЭРБ.
Характерными типичными симптомами ГЭРБ является изжога, регургитация (отрыжка воздухом, пищей, кислым, горьким, срыгивания), значительно реже наблюдается боль за грудиной, у незначительной части больных может быть дисфагия. При ГЭРБ также могут наблюдаться более редкие симптомы: повышенное слюноотделение, икота, рвота, ощущение кома в горле, боль в челюсти и др.. Пациенты, у которых симптомы появляются с частотой 2 раза в неделю в течение 4-8 недель и более, должны рассматриваться как имеющие ГЭРБ. Отсутствие типичных симптомов не исключает диагноз ГЭРБ.

Позаезофагеальни симптомы ГЭРБ: отоларингологические (ларингит, фарингит, охриплость, кашель), бронхолегочные — обусловлены как прямым действием агрессивных факторов, так и развитием езофагобронхиального рефлекса, карде альные (за счет езофагокардиального рефлекса), стоматологические (кариес , пародонтоз, стоматит и др.)..

Лос-анджелесском классификация ГЭРБ (2005)
А — одно или более поражений СО размером не более 5 мм в пределах одной складки;
В — одно или более поражений СО размером более 5 мм в пределах одной складки без слияния дефектов;
С — одно или более поражений СО размером более 5 мм, распространены на 2 и более складок, которые занимают менее 3/4 круга пищевода
D — поражение СО, занимает более 3/4 круга пищевода.

Новая классификация ГЭРБ (2007):
- Неерозивна ГЭРБ (имеющиеся симптомы ГЭРБ, однако отсутствуют эрозивные изменения пищевода наблюдается примерно у 60% больных ГЭРБ)
- эрозивно ГЭРБ (имеются эрозивные изменения пищеводного эпителия разной степени выраженности; оказывается у 37% больных);
- Осложнения ГЭРБ (пищевод Баррета, определяется в 3% больных).
Примеры диагнозов :
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита;
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом степени А;
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом степени С, осложненная пищеводом Баррета.

Диагностика ГЭРБ
Эзофагоскопия — позволяет определить наличие или отсутствие симптомов эзофагита (гиперемия, отек СО, исчезновение контрастности Z-линии, снижение характерного блеска СО пищевода, появление эрозий пищевода). В случае необходимости — для исключения рака и предраковых изменений пищевода — проводят биопсию и гистологическое исследование биоптатов.
Показания к биопсии: язвы, стеноз, пищевод Баррета, езофагитнерефлюкснои этиологии, подозрение на кишечную метаплазию (независимо от длительности анамнеза болезни).
хромоэндоскопии позволяет лучше выявлять участки, из которых необходимо принимать биоптаты.
Эндоскопическое исследование с увеличением.
Видеокапсульна эндоскопия (капсула Браво).
Рентгеноскопия не имеет самостоятельного значения в диагностике ГЭРБ, но есть хорошо информативной для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и для Дифдиагностика (ахалазии кардии, дивертикулов, стриктур т.д. ). Особенно ценна для выявления инфильтративных форм рака пищевода, который можно не увидеть во время эндоскопического и морфологического исследований.
Тест на Helicobacter pylori (Hp)
Реже применяют манометрии, сцинтиграфию, 24-часовой мониторинг уровня билирубина в пищеводе; 24-часовую импедансометрии.
рН- мониторинг — «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ — позволяет определить величину и длительность закисления (рН ИПП-тест - пробное эмпирическое лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) лиц с наличием изжоги течение 5-7-14 дней. Если под влиянием такой терапии симптомы исчезают, диагностируется ГЭРБ. Указанный метод целесообразно использовать для больных молодого и среднего возраста и обязательно при отсутствии симптомов тревоги.
Симптомы тревоги: дисфагия, боль за грудиной, похудения, кровотечение, анемия, рвота, ухудшение аппетита, повышение температуры тела, наличие объемного образования.

Дифференциальная диагностика ГЭРБ: ахалазия кардии, опухоли пищевода, дивертикулы, эзофагоспазм,, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит, не связанные с рефлюксом, функциональная диспепсия, стенокардия, расслоение стенки аорты, эмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, перикардит, психосоматические и неврологические расстройства , употребления алкоголя.

Осложнения ГЭРБ:
О1 — острое кровотечение;
О2 — перфорация пищевода
О3 — метаплазия слизистой оболочки (пищевод Баррета)
О4 — медиастинит;
О5 — непроходимость пищевода
О6 — язва пищевода.

Лечение

общелечебной мероприятия:
Избежание горизонтального положения во время сна (поднятие головного конца кровати на 15 см).
Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
Снижение массы тела.
Отказ от ношения корсетов, бандажей, тугих поясов, увеличивающих внутрибрюшное давление.
Активная борьба с кашлем.
Исключение поднятия более 8-10 кг.
Ограничение работ, связанных с наклоном туловища, с перенапряжением брюшных мышц.
Диетические рекомендации
Рекомендуется 4-5-разовое регулярное питание небольшими порциями исключения переедания;
Прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна, после еды желательно не лежать минимум 1,5 часа;
Отказ от «пидьидання» ночью, горизонтального положения сразу после еды;
Ограничение продуктов, снижающих тонус пищеводного сфинктера;
Избегать продуктов, которые раздражают СО пищевода (цитрусовые, лук, чеснок, томаты, жареные блюда);
Ограничение продуктов, повышающих внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразующей функцией желудка (пиво, шампанское, газированные воды, бобовые);
Желательно повышенное употребление белка, который, в отличие от жира, увеличивает тонус сфинктера.
Правило Белла: для эффективного устранения симптомов ГЭРБ и лечения воспалительно-эрозивных изменений пищеводного эпителия необходимо поддерживать уровень рН в пищеводе выше 4,0 в течение не менее 16 час. в сутки.
Тактика «stepdown» предусматривает применение ИПП в стандартных эффективных дозах до достижения клинико-эндоскопической ремиссии, а затем переход на поддерживающие, как правило, половинные от стандартных, дозы ИПП.

Длительное лечение ГЭРБ может проводиться в 3-х вариантах:
Долгое повседневный прием ИПП в противорецидивных дозах
Терапия «по требованию»: прием ИПП в полной дозе коротким 3-5-дневным курсом при возобновлении симптоматики;
Терапия «выходного дня»: прием ИПП в противорецидивной дозе два дня в неделю (например, суббота и воскресенье) .
При неэффективности лечения в течение 2-х недель необходимо провести ЭГДС и рН-мониторинг. При подтверждении диагноза доза ИПП увеличивается — разрешается назначения их двойной дозы 2 раза в сутки с интервалом 12 часов, дополнительно назначают прокинетики. В случаях ночного «прорыва» кислотности, подтвержденного данными рН-мониторинга, показано дополнительное к двойной дозы ИПП применения Н2-гистаминоблокаторы в стандартной дозе. При наличии желчного рефлюкса показано применение урсодезоксихолевой кислоты или цитопротекторив.
Прокинетики — в дозе 10 мг 3-4 раза в сутки перед едой и в случае необходимости перед сном.
Антациды, не всасываются, 3-4 раза в сутки 1-2 недели через 1-1,5 часа после еды на высоте гастроэзофагеального рефлюкса или в виде лечения «по необходимости». Всего антацидные препараты не следует принимать в течение длительного времени, поскольку соединения алюминия могут вызвать гипофосфатемия и остеопороз.
Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан, урсохол) в течение длительного времени в небольших дозах (обычно 1 капсула в сутки).
Если ГЭРБ возникла на фоне психоэмоциональных расстройств, вместо прокинетиков рекомендуют назначать сульпирид (эглонил) в дозе 100-200 мг / сут, которые обычно устраняет или уменьшает невротические и депрессивные расстройства.
При пищеводе Баррета необходимо постоянный ежедневный прием ИПП в высоких дозах для профилактики прогрессирования морфологических изменений. В терапию включаются прокинетики. Нередко проводят фундопликацию.