ГЭРБ
Современные представления о лечении пищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В настоящее время, в соответствии с соглашением, принятым в Монреале в 2005 году (The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease), под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) понимается комплекс клинических симптомов или осложнений, возникающих в результате заброса желудочного содержимого в пищевод (схема 1).
Социальная значимость заболевания определяется его исключительно широкой распространенностью среди населения экономически развитых регионов и прогрессивным ростом тяжелых вторичных изменений со стороны различных отделов пищеварительной системы и других органов.
Популяционные исследования, проведенные в странах Европы, Северной Америке, Японии и Китае в последнее десятилетие, продемонстрировали разброс заболеваемости симптоматической ГЭРБ от 4,8% - 7,1% (в Юго-Восточной Азии) до 20,0% - 27,0% (в отдельных географических зонах США). Столь широкий спектр распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в различных популяциях определяется не только этническими и конституциональными различиями, но и их культурными традициями. Однако глобализация современного мира постепенно стирает национальные различия, являясь социальной причиной роста заболеваемости ГЭРБ.
В России распространенность симптоматической ГЭРБ (по данным популяционного исследования “МЭГРЕ”, проведенного в 2006-2007 годах в шести мегаполисах) среди мужчин составила 12,5%, среди женщин – 13,9%.
Наиболее распространенным пищеводным проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является эрозивный эзофагит. Частота данного синдрома у жителей некоторых стран представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Распространенность эрозивного эзофагита у населения различных стран
Страна Показатели распространенности Автор, год публикацииСША 23,0% El-Serag H. et al., 2004Канада 43,4% Thomson A., et al., 2003Швеция 15,5% Ronkainen J., et al., 2005Нидерланды 14,0% Loffeld R., et al., 2003Италия 11,8% - 14,8% Zagari R., et al. 2008Япония 7,1% - 16,0% Inamori M., et al. 2003Корея 10,5% Song H., et al., 2009
Данные о заболеваемости эрозивным эзофагитом россиян значительно различаются в отдельных исследованиях и варьируют от 2,6% до 13,0%. Частота развития пептических стриктур при ГЭРБ неизвестна. В немногочисленных работах приводятся ориентировочные данные: 1,0% - 5,0% среди всех пациентов с эрозивным эзофагитом. У жителей Ленинградской области с симптомами желудочной диспепсии рефлюкс-ассоциированный эзофагит выявляется в 5,4% случаев, пептические стриктуры – в 0,2% наблюдений.
Пищевод Барретта (цилиндроклеточная метаплазия) в настоящее время рассматривается в качестве наиболее грозного последствия желудочно-пищеводного заброса, играющего важную роль в развитии аденокарциномы (железистого рака) органа.
Частота выявления пищевода Барретта у жителей различных стран представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Распространенность кишечной метаплазии у жителей некоторых стран
Страна Частота выявления Автор, год публикацииСША 6,8% Rex D. et al., 2003Великобритания 4,9% van Blankenstein M., 2002Германия 4,6% de Mas C. et al., 1999Франция 3,7% Gerlot I. et al., 2003Нидерланды 2,3% Loffeld R. et al., 2003Швеция 1,6% Ronkainen J. et al., 2005Финляндия 2,0% Voutilainen M. et al., 2000Испания 1,0% - 3,0% Pera M., 2003Италия 1,3% Zagari R. et al., 2008Япония 0,9% - 1,2% Hongo M., 2004Корея 3,6% Kim J. et al., 2005
Распространенность пищевода Барретта в России неизвестна. В то же время, сопоставимые со средними европейскими данными показатели заболеваемости ГЭРБ среди россиян, позволяют прогнозировать близкие цифры распространенности цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода – 1,2% - 1,6%, (10,0% - 15,0% среди всех пациентов с симптомами желудочно-пищеводного заброса). У жителей Ленинградской области с симптомами желудочной диспепсии пищевод Барретта при эндоскопическом исследовании выявляется в 1,1% случаев.
Повышенное внимание к данной проблеме определяется прогрессивным увеличением заболеваемости раком пищевода и гастроэзофагеального перехода, отмечающимся в экономически развитых странах в течение последних трех десятилетий. Среди некоторых групп населения рост количества новообразований этой локализации за тридцать лет составил 400% - 800%, с ежегодным увеличением заболеваемости на ~10%. Статистический риск развития аденокарциномы при пищеводе Барретта (кишечной метаплазии) составляет 0,5% в год или 5,0% - 8,0% в течение жизни пациента.
Современные подходы к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее пищеводных проявлений подразумевают две принципиально различных концепции: фармакологическую и хирургическую. Достоинствами медикаментозной терапии при ГЭРБ являются безопасность, приемлемое количество побочных эффектов и удовлетворительные результаты в значительном проценте случаев. Однако при упорном течении заболевания, сопровождающемся выраженной клинической симптоматикой, сохраняющимися воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода (эрозивным эзофагитом) или развитием осложнений (цилиндроклеточной метаплазии, пептических стриктур) требуется длительный или даже пожизненный прием антисекреторных препаратов в высоких дозировках. Подавление метаболизма слизистой оболочки желудка приводит к развитию атрофического гастрита и повышению риска возникновения аденокарциномы органа. Применение ингибиторов протонной помпы (PPI) в течение продолжительного времени повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и системного остеопороза (с возможными патологическими переломами). Интенсивная антисекреторная терапия достоверно увеличивает частоту инфекций верхних отделов пищеварительного тракта и дыхательных путей.
Важным изъяном терапевтической концепции следует считать отсутствие в арсенале современной фармакологии средств, нивелирующих повреждающее действие дуоденального содержимого на эпителий пищевода. Подавление секреции соляной кислоты снижает, но не устраняет полностью вероятность развития неопластических изменений (аденокарциномы) слизистой оболочки пищевода.
Преимуществом хирургического лечения ГЭРБ и ее пищеводных проявлений в сравнении с фармакологической терапией является возможность эффективного устранения ключевого фактора развития заболевания - несостоятельности барьерной функции гастроэзофагеального перехода.
Наиболее распространенной причиной недостаточности клапанного механизма нижнего пищеводного сфинктера являются хиатальные грыжи. Устранение анатомических нарушений между пищеводом, желудком и диафрагмой позволяет добиться восстановления ведущих механических и функциональных антирефлюксных барьеров. Хирургические реконструкции позволяют устранить функциональные нарушения нижнего пищеводного сфинктера, играющие (наравне с механическими причинами) важную роль в развитии ГЭРБ и ее осложнений. Укрепление гастроэзофагеального перехода фундальной манжеткой позволяет создать дополнительную зону высокого давления между пищеводом и желудком, препятствующую проксимальному забросу даже при выраженной гастро-дуоденальной гипертензии или преходящей релаксации кардиального клапана.
Изложенные соображения нашли отражение в принятом на X съезде Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) в 2010 году в Москве Соглашении по “Стандартам диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний”. Данный протокол, являющийся результатом многолетней научной и практической деятельности ведущих отечественных гастроэнтерологов, хирургов, эндоскопистов, рекомендует индивидуализированный выбор лечебной стратегии у пациентов с тяжелым эрозивным эзофагитом, пептическими стриктурами и цилиндроклеточной метаплазией слизистой оболочки органа.
Аналогичные идеи представлены в рекомендациях Американского Научного Общества гастроэнтерологических и эндоскопических хирургов (SAGES) по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease), опубликованных в 2010 году. Указанный коллегиальный документ рассматривает все пищеводные (и экстраэзофагеальные) осложнения ГЭРБ в качестве безусловного показания к оперативному вмешательству.
Эффективность и хорошие отдаленные результаты оперативной коррекции желудочно-пищеводного заброса позволяют считать данный вариант лечения методом выбора у пациентов с резистентным к фармакологической терапии течением заболевания, тяжелыми формами эзофагитов, пептическими стриктурами и цилиндроклеточной метаплазией слизистой оболочки пищевода.
